【危重病】反复咳嗽、咳痰40余年，活动后胸闷10年，加重18天
病情介绍
患者安**，女，76岁，以“反复咳嗽、咳痰40余年，活动后胸闷10年，加重18天，伴意识障碍10天”为主诉入住我科。40多年前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，伴发热，经抗感染治疗后好转。后每遇受凉咳嗽症状发作，每次均于抗感染治疗后缓解。10年前受凉后上述症状加重，伴活动后喘息、胸闷、咳血（量不详），于当地医院治疗后缓解。18天前受凉后出现发热，咳嗽、咳少量白色粘痰，体温38.7℃，伴喘息，伴胸闷、心慌，无寒战、胸痛等症状，至当地社区诊所于“头孢曲松、左氧氟沙星”等药物治疗，症状渐缓解；10天前无明显诱因突发心悸、胸闷、喘息加重，应用“舒喘灵气雾剂”后突然意识不清，牙关紧闭、呼之不应，急诊至郑州市第一人民医院，经鼻气管插管，查血气PH：7.5，PCO2 62mmHg，PO2 75mmHg；血常规WBC 16.82×109/L，NE% 94%，给予“泰能”及“哌拉西林他唑巴坦针”治疗后神志渐恢复，治疗期间曾出现左心衰、肝肾功能受损等症状，为进一步诊治于2010-10-6日入住我院。既往史：40年前因肿瘤行右肺上1/3切除术，直肠肿瘤切除术后10余年，高血压病10余年，最高血压160/90mmHg，冠心病10余年。个人史、婚姻史、月经生育史和家族史无特殊。入科查体：BP：183/73 mmHg，全身皮肤粘膜无水肿，桶状胸，右上胸廓稍塌陷，双肺可闻及较多湿啰音。入院诊断：1. COPD（急性加重期）；2. 冠心病
心功能IV级；3. 高血压病II级（极高危）；4. 右肺上1/3切除术后；5. 直肠肿瘤切除术后。
入院后诊疗过程
呼吸内科6/10予哌拉西林他唑巴坦（特治星） 4.5 q8h +（左氧氟沙星）可乐必妥0.4 qd至9/10改为头孢哌酮舒巴坦（舒普深） 1.5 bid + （左氧氟沙星）可乐必妥 0.4 qd，因为患者无法脱机，遂于10/10转入我科。
转入查体双肺部可闻及散在呼气相哮鸣音。
转入我科后于呼吸机辅助呼吸，模式PSIMV，PS 18 cmH2O，PEEP 5 cmH2O；2次痰培养为鲍曼不动杆菌，胸片显示：双肺呈广泛间质及网状改变，左肋膈角模糊。我科于抗感染（10/10 给予头孢哌酮他唑巴坦（凯斯）2.0 q8h→16/10头孢哌酮舒巴坦（舒普深） 3.0 q12h，13/10加用氟康唑 0.4 qd），祛痰（10/10氨溴索 150mg q12h），扩张支气管（10/10多索茶碱 0.3 qd，甲**龙80mg/d，并20/10加用**5mg 气管内打入），纤支镜协助排痰。治疗期间曾尝试脱机几次，每次脱机约10-20分钟时患者R增至30-40bpm，HR增至130-140 bpm，BP 220/110 mmHg，并出现左心衰症状，遂重新于呼吸机辅助呼吸，予甲**龙、西地兰、速尿、**治疗后缓解。入科期间患者曾多次出现房颤、左心衰和哮喘急性发作。近6天患者肺部哮鸣音较前减少；4天前再次尝试脱机，患者出现SO2下降至80%，遂重新予呼吸机辅助呼吸。
入院后辅助检查
2010-10-9纤支镜：左右支气管及所属支气管粘膜高度充血水肿，粘膜表面覆有黄白色脓性分泌物。
2010-10-13纤支镜：双肺气管及支气管管腔大量白色粘痰，管腔粘膜粉红色，有少量渗血，管壁粘膜有破溃。
2010-10-13床旁胸片：双肺呈广泛间质及网状改变，右上肺呈不张改变，左肋膈角模糊；诊断：肺间质纤维化；右上肺不张。
2010-10-6心电图：完全性左束支传导阻滞；频发房性早搏，偶成对出现。
2010-10-10心电图：快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏；急性间壁心梗？
2010-10-12心电图：窦性心动过速，偶发室上性早搏。
2010-10-13心电图：偶发室上性早搏；急性间壁心梗？
2010-10-24心电图：房颤伴快速心室率；急性间壁心梗？侧壁心梗（时期未定）；显著ST压低（可能是心内膜下心肌损伤或洋地黄作用）；前壁心外膜下心肌损伤可能（AKI？）；
2010-10-7：心脏彩超：EF 68%,左室舒张功能下降。
2010-10-7：腹部及四肢血管彩超未见异常。
2010-10-10至20，6次痰培养均为鲍曼不动杆菌。
2010-10-7小便常规：隐血3+，蛋白2+。2010-10-9小便常规：蛋白1+。
2010-10-7大便常规：无异常。
2010-10-11 PCT:0.97(0—1.5ng/L)。
2010-10-11 G实验：<5pg/ml；GM实验：14 ng/ml。
2010-10-14肌钙蛋白T 0.032 ng/ml。
2010-10-6 BNP：264pg/ml；
2010-10-14 BNP：817pg/ml
讨论：1. 脱机困难原因；2. 下一步治疗方案。
表1：血气分析
|
日期 |
PH 2015年5月19日，由澳大利亚药理学会和英国药理学会主办的澳-英联合药理...[详细] 2月28日，GW制药宣布美国FDA授予该公司用于治疗儿童Lennox-Ga...[详细] |
