老年男性乳腺癌1例
2011-01-13 14:03
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来源：医学论坛网
作者：李*霞
责任编辑：李淑霞
[导读] 男性乳腺癌较女性乳腺癌罕见，其发病率仅为女性的1%。虽然近年来女性乳腺癌发病率逐渐增高，但据美国癌症学会（ACS) 统计，30年来男性乳腺癌发病率并没有明显变化
男性乳腺癌较女性乳腺癌罕见，其发病率仅为女性的1%。虽然近年来女性乳腺癌发病率逐渐增高，但据美国癌症学会（ACS) 统计，30年来男性乳腺癌发病率并没有明显变化。由于男性乳腺癌发病率低，没有较大规模的临床数据，目前其诊断、治疗及预后仍是一个盲区。本文通过1例典型病例，对男性乳腺癌的临床表现特点和诊断治疗要点进行分析。
患者，男性，82岁，因“发现右乳肿物1年余，肿物增大伴皮肤红肿1月余”入院。患者1年余前发现右乳肿物，直径约1 cm，伴有轻度压痛，未予特殊诊治。近1月余肿物增大，直径达2 cm，伴有表面皮肤红肿。5年前诊断为前列腺癌，给予内分泌治疗控制病情：亮丙瑞林（黄体生成素释放激素类似物）3.75 mg ih Q4w，1年前间断加用比卡鲁胺（雄激素拮抗剂）50 mg po Qd。监测血清前列腺特异性抗原（PSA），其水平维持在4 ng/ml以下。查体：右乳**下肿物，直径2 cm，质硬，边界不清，有轻度压痛，与胸肌无明显粘连。肿物表面皮肤红肿，范围1.5 cm，**内陷、粘连（图1）。左乳未见异常。
实验室检查：无特殊异常结果。乳腺彩超：右乳乳晕内探及1低回声结节，直径约2.0 cm×1.5 cm，形状不规则，边界不清，无完整包膜。结果提示：右乳低回声，恶性可能性大，乳腺影响报告和数据系统（BI-RADS）5级（图2）。前列腺磁共振成像（MRI）示：①前列腺增生；②右侧边缘叶信号弥漫减低，右侧边缘叶及前列腺中央叶右侧弥漫加权成像（DWI）高信号。血清PSA 3.53ng/ml。
诊疗过程
术前诊断：右乳肿物，乳腺癌可能性大。
手术：取小横梭形切口，完整切除肿物及部分周围正常组织（含**乳晕及部分皮肤），标本直径5 cm，剖面可见肿物直径2 cm，浸润性生长，侵犯**乳晕（图3）。冰冻快速病理结果回报“右乳浸润性癌”。遂行右乳癌改良根治术。
术后病理 ：（右侧**下）乳腺浸润性小叶癌，部分呈导管癌表现，2.0 cm×1.8 cm，可见灶状坏死。免疫组化染色结果：雌激素受体（ER）（90%+++），孕激素受体（PR）（90%+++），cerbB-2(-)，CK5/6（-），34β E12（+），p53（灶+），top-2（10%+)，p63（-），表皮生长因子受体（EGFR）（-），Ki-67（20%+）。腋窝淋巴结未见癌转移（0/17）。
术后诊断：右乳癌，ⅢB期（T4N0M0）
术后治疗：肿瘤分期为局部进展期乳腺癌，ER、PR阳性，内分泌反应性肿瘤。患者年龄较大，基础疾病较多，化疗获益不明确，故术后仅给予内分泌治疗：他莫昔芬10 mg po Bid。同时继续给予黄体生成素释放激素类似物及抗雄激素治疗。
■分析·危险因素
回顾性研究资料表明，男性乳腺癌的危险因素有：年龄大于60岁，乳腺癌家族史，男性乳腺发育病史，BRCA1、2基因突变，胸部放射线暴露，酒精，雌激素水平升高（肝脏疾病、雌激素治疗、肥胖），雄激素水平下降（克氏综合征、睾丸功能降低或丧失、特殊职业如高温等）。文献报告，在男性乳腺癌患者中10%有乳腺癌家族史（含女性亲属），35%有男性乳腺发育症病史，4%～15%有BRCA1或BRCA2基因突变。
■分析·病理表现
男性乳腺癌病理形态以非特殊型浸润癌多见，占82.0%～86.5%，正常男性乳腺缺乏小叶组织，因此以浸润性导管癌多见，少数为浸润性小叶癌，可能与雌激素水平增高**小叶发育有关。
■分析·临床表现
男性乳腺癌多发生于**乳晕下方的乳腺中央区，临床表现与女性乳腺癌类似，主要症状为**无痛性肿物，可伴有**溢液，也有少数患者仅以**溢液为首发症状。晚期出现**内陷，皮肤红肿、破溃，与胸肌粘连等症状。男性**组织较少，因此肿物可早期侵犯皮肤和胸大肌，分期往往较女性患者晚。查体较容易触及**质硬肿物，活动度较差。
■分析·治疗
男性乳腺癌发病率低，容易被忽视，及早诊断和治疗是改善预后的重要手段。男性乳腺癌多为大导管病变，容易直接侵犯**乳晕，手术治疗需要切除**乳晕复合体，改良根治术为男性乳腺癌的标准术式，如肿瘤侵犯胸肌需行乳癌根治术。淋巴结阳性或胸大肌受侵者术后须行局部放疗。目前对于男性乳腺癌的系统治疗尚无统一规范，通常遵循女性乳腺癌的治疗原则和方案。两项小样本回顾性研究结果提示，男性乳腺癌术后辅助化疗可提高生存率，化疗方案遵循女性乳腺癌辅助化疗方案。80%～90%男性乳腺癌为受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可选择抗雌激素治疗如他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。药物或手术去势也有一定的效果。HER2阳性患者亦可选择曲妥珠单抗靶向治疗。对于老年患者，尤其是伴有其他疾病的患者应该注意个体化治疗。
讨论
男性乳腺癌较为少见，其发病率仅为女性患者的1%左右。男性**肿块多数为男性乳腺发育症，表现为单侧或双侧**肿块，可伴有疼痛，多见于青春期及老年男性。服用激素类药物及影响激素代谢的药物、内分泌疾病及肝硬化等也可引起男性乳腺发育。该患者为老年男性，无长期服用相关药物及肝硬化等病史，出现**肿块1年余，肿块逐渐增大同时伴有典型的恶性肿瘤体征及影像学表现，不符合男性乳腺发育诊断。患者患前列腺癌5年，接受了内分泌治疗，未接受根治性手术，有出现转移性肿瘤可能，但乳腺转移性肿瘤极为罕见，且其影像学表现不符合转移性肿瘤的特点。因此，诊断首先考虑乳腺原发恶性肿瘤。
患者因前列腺癌应用黄体生成素释放激素类似物治疗5年，并接受了长时间的内分泌治疗，抑制了雄激素水平，导致雌激素水平相对升高，这可能是其发病诱因之一。黄体生成素释放激素类似物通过抑制脑垂体生成促黄体生成素，从而抑制男性患者睾酮和女性患者雌二醇的生成。1年前患者因血清PSA升高而加用雄激素竞争性拮抗剂治疗。雄激素在芳香化酶的作用下能够转化为雌激素，同时抗雄激素治疗也有抑制雄激素的作用，使雌激素的作用更加明显。
诊疗过程
术前诊断：右乳肿物，乳腺癌可能性大。
手术：取小横梭形切口，完整切除肿物及部分周围正常组织（含**乳晕及部分皮肤），标本直径5 cm，剖面可见肿物直径2 cm，浸润性生长，侵犯**乳晕（图3）。冰冻快速病理结果回报“右乳浸润性癌”。遂行右乳癌改良根治术。
术后病理 ：（右侧**下）乳腺浸润性小叶癌，部分呈导管癌表现，2.0 cm×1.8 cm，可见灶状坏死。免疫组化染色结果：雌激素受体（ER）（90%+++），孕激素受体（PR）（90%+++），cerbB-2(-)，CK5/6（-），34β E12（+），p53（灶+），top-2（10%+)，p63（-），表皮生长因子受体（EGFR）（-），Ki-67（20%+）。腋窝淋巴结未见癌转移（0/17）。
术后诊断：右乳癌，ⅢB期（T4N0M0）
术后治疗：肿瘤分期为局部进展期乳腺癌，ER、PR阳性，内分泌反应性肿瘤。患者年龄较大，基础疾病较多，化疗获益不明确，故术后仅给予内分泌治疗：他莫昔芬10 mg po Bid。同时继续给予黄体生成素释放激素类似物及抗雄激素治疗。
■分析·危险因素
回顾性研究资料表明，男性乳腺癌的危险因素有：年龄大于60岁，乳腺癌家族史，男性乳腺发育病史，BRCA1、2基因突变，胸部放射线暴露，酒精，雌激素水平升高（肝脏疾病、雌激素治疗、肥胖），雄激素水平下降（克氏综合征、睾丸功能降低或丧失、特殊职业如高温等）。文献报告，在男性乳腺癌患者中10%有乳腺癌家族史（含女性亲属），35%有男性乳腺发育症病史，4%～15%有BRCA1或BRCA2基因突变。
■分析·病理表现
男性乳腺癌病理形态以非特殊型浸润癌多见，占82.0%～86.5%，正常男性乳腺缺乏小叶组织，因此以浸润性导管癌多见，少数为浸润性小叶癌，可能与雌激素水平增高**小叶发育有关。
■分析·临床表现
男性乳腺癌多发生于**乳晕下方的乳腺中央区，临床表现与女性乳腺癌类似，主要症状为**无痛性肿物，可伴有**溢液，也有少数患者仅以**溢液为首发症状。晚期出现**内陷，皮肤红肿、破溃，与胸肌粘连等症状。男性**组织较少，因此肿物可早期侵犯皮肤和胸大肌，分期往往较女性患者晚。查体较容易触及**质硬肿物，活动度较差。
■分析·治疗
男性乳腺癌发病率低，容易被忽视，及早诊断和治疗是改善预后的重要手段。男性乳腺癌多为大导管病变，容易直接侵犯**乳晕，手术治疗需要切除**乳晕复合体，改良根治术为男性乳腺癌的标准术式，如肿瘤侵犯胸肌需行乳癌根治术。淋巴结阳性或胸大肌受侵者术后须行局部放疗。目前对于男性乳腺癌的系统治疗尚无统一规范，通常遵循女性乳腺癌的治疗原则和方案。两项小样本回顾性研究结果提示，男性乳腺癌术后辅助化疗可提高生存率，化疗方案遵循女性乳腺癌辅助化疗方案。80%～90%男性乳腺癌为受体阳性乳腺癌，内分泌治疗可选择抗雌激素治疗如他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。药物或手术去势也有一定的效果。HER2阳性患者亦可选择曲妥珠单抗靶向治疗。对于老年患者，尤其是伴有其他疾病的患者应该注意个体化治疗。
讨论
男性乳腺癌较为少见，其发病率仅为女性患者的1%左右。男性**肿块多数为男性乳腺发育症，表现为单侧或双侧**肿块，可伴有疼痛，多见于青春期及老年男性。服用激素类药物及影响激素代谢的药物、内分泌疾病及肝硬化等也可引起男性乳腺发育。该患者为老年男性，无长期服用相关药物及肝硬化等病史，出现**肿块1年余，肿块逐渐增大同时伴有典型的恶性肿瘤体征及影像学表现，不符合男性乳腺发育诊断。患者患前列腺癌5年，接受了内分泌治疗，未接受根治性手术，有出现转移性肿瘤可能，但乳腺转移性肿瘤极为罕见，且其影像学表现不符合转移性肿瘤的特点。因此，诊断首先考虑乳腺原发恶性肿瘤。
患者因前列腺癌应用黄体生成素释放激素类似物治疗5年，并接受了长时间的内分泌治疗，抑制了雄激素水平，导致雌激素水平相对升高，这可能是其发病诱因之一。黄体生成素释放激素类似物通过抑制脑垂体生成促黄体生成素，从而抑制男性患者睾酮和女性患者雌二醇的生成。1年前患者因血清PSA升高而加用雄激素竞争性拮抗剂治疗。雄激素在芳香化酶的作用下能够转化为雌激素，同时抗雄激素治疗也有抑制雄激素的作用，使雌激素的作用更加明显。
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