前列腺癌骨寡转移，患者拒绝ADT，能否用SBRT替代且疗效如何？

摘要：一名72岁男性，诊断为前列腺癌，Gleason评分7(3+4)，行根治性手术切除术，术后病理镜下切缘呈阳性，接受挽救性放疗。放疗结束后，患者拒绝雄激素剥夺疗法（ADT），8个月后出现骨转移，接受SBRT（stereotactic body radiotherapy，SBRT）治疗。在随后的10年里，随访期间又接受6个疗程的SBRT治疗新出现的骨转移。SBRT治疗后未观察到局部复发或毒性，KPS（Karnofsky Performance Status,KPS ）评分为90%，该治疗方法为以后临床实践提供参考。

雄激素剥夺疗法(ADT)是治疗转移性前列腺癌的基础^[1]，化疗及新型内分泌药物如恩杂鲁胺、阿比特龙多用于前列腺癌的二线治疗。去势抵抗型前列腺癌广泛转移多表现内脏转移和/或4个骨病变，1个椎体和盆骨以外的骨病变，多西他赛可作为一线治疗选择^[2]。肿瘤寡转移已成为一种独特的临床状态，处于局部和广泛转移中间状态。尽管关于确定寡转移的最大转移数量还没有达成共识，目前前列腺癌寡转移性通常被认为3个以内的骨或淋巴结转移^[3]。寡转移在原发肿瘤得到控制的情况下可以通过局部治疗(如手术、放疗)得到有效的治疗。立体定向体放疗(SBRT)目前是治疗寡转移最佳放射治疗技术，该技术可以实现“精确定位、精确计划、精确治疗”，短时间内给与肿瘤消融放疗剂量^[4]。

2013年至2019年发表的研究报告称选择SBRT治疗的前列腺癌骨转移患者，具有较高的局部控制率，且临床结果良好，无相关副作用[5]。有研究报道去势敏感的前列腺癌骨寡转移患者中，SBRT的基础上加入ADT并没有明显的改善疗效[6]。我们提供了一个经SBRT多次治疗后长期控制的前列腺癌骨寡转移病例，并且该患者没有接受ADT治疗。

患者，男性，72岁，高血压病史，2009年11月查体发现前列腺特异性抗原(PSA)水平升高4.7 ng/mL。穿刺活检确诊前列腺癌，Gleason评分7(3+4)，完成前列腺癌根治性切除术。术后病理:局限在前列腺内，切除的淋巴结没有转移，显微镜下手术边缘呈阳性。术后3个月患者复查PSA水平为1.02 ng/mL;盆腔MR及骨扫描未发现转移。一个月后，完成术后瘤床挽救性放射治疗，完成总量79.2 Gy /44次。

在随访中，患者没有报告任何显著的肠道或泌尿系统不良事件，PSA降至0.7 ng/mL。6个月后升高至2.34 ng/mL。PET/CT显示左骶髂骨有一个小病灶放射示踪剂摄取增加，符合前列腺癌寡转移。ADT作为转移性前列腺癌的标准治疗方案被提出，但是患者因自身原因拒绝ADT。关于SBRT治疗前列腺癌骨转移的研究发表较少，但是SBRT被建议可以延迟ADT治疗。该患者被告知缺乏支持这种方法的科学证据。2010年10月，患者左侧骶髂骨转移灶给与SBRT治疗，完成剂量40Gy/5次。放疗结束后未出现并发症或放疗毒性，在随后的几个月，患者的PSA水平继续下降到最低点0.10 ng/mL。

2014年12月，患者首次SBRT 50个月后，PSA水平开始升高，新的PET/CT成像显示右侧骶髂关节放射示踪剂摄取增加，无疼痛(图1)。新的转移部位给与SBRT治疗，剂量40Gy/5次，患者PSA水平逐渐下降至0.15 ng/mL。

图1 (A) PET/CT显示右侧骶髂骨转移相对应小焦点放射示踪剂摄取增加；

(B)以40Gy/5次给予转移定向立体定向放疗;95%、50%和30%的等剂量分别为黄线、淡蓝色和紫线表示，靶区体积小(等剂量为95%)和剂量在靶外迅速下降(等剂量为30%)；

(C) PET/CT成像显示照射10个月后右侧骶髂骨转移处未见放射示踪剂摄取

2016年7月，第二次SBRT治疗19个月后，患者PSA水平从0.15 ng/mL略微升高至0.35 ng/mL。PET/CT显示右髂翼放射示踪剂浓聚，完成SBRT 30 Gy/ 3次治疗。治疗后每3个月评估PSA一次，在治疗后12个月和22个月，PET/CT成像发现2个新的异时性盆腔骨转移性病变，每个病灶以30 Gy/3次进行SBRT治疗。

大约在前列腺手术后10年，在他第一次SBRT治疗骨转移9年后，患者的PSA水平从0.10 ng/mL上升到0.30 ng/mL。患者再次进行PET/CT检查，证实所有以前治疗过的骨部位未发现放射物质浓聚，但在第四胸椎前区发现了一个新的转移灶。继续SBRT治疗，放疗剂量为25 Gy/5次给予整个椎体，35 Gy/5次给予转移病灶，使用同步推量放疗技术。

2020年2月，患者在最后一次SBRT后11个月，PSA水平从0.13 ng/mL上升到0.57 ng/mL。PET/CT确定第二胸椎有小转移，进行SBRT治疗，以25 Gy/5次给予整个椎体，35 Gy/5次给予转移病灶(图2)。患者治疗后未观察到毒性，KPS评分为90%，未发生完全尿失禁，无局部复发，局部控制率100%。病人每4个月进行临床随访和PSA复查。截止2020年6月，患者83岁，突发心肌梗死去世。

图2(A) PET/CT显示第二胸椎骨转移，伴放射示踪剂摄取增加的小病灶(箭头)；

(B)转移灶立体定向体放疗体积：淡蓝色阴影为25Gy /5次照射体积;黄色阴影表示35 Gy/5次放射示踪剂摄取所对应的体积；

(C) PET/CT成像显示放疗后8个月第二胸椎转移没有放射性示踪剂摄取。

讨论

SBRT是前列腺癌骨寡转移一种有效的治疗方法，可引起PSA水平持续下降，重复SBRT治疗新发骨转移被认为是一种新兴的治疗方法。大多数研究表明SBRT在老年转移性前列腺癌患者中具有良好的耐受性。

这个案例中患者为前列腺癌骨寡转移，病人要求不影响生活质量，给予患者个体化SBRT治疗。当患者在2009年就诊时，考虑可能的副作用，他拒绝了标准的ADT治疗，但很少有研究发表关于SBRT作为ADT的替代治疗。然而，该患者当时选择SBRT治疗骨转移，在随后的10年里，对随访中遇到的其他骨转移进行了6次SBRT治疗。每疗程SBRT后，患者PSA水平下降，他的PSA在最近的随访中得到了控制(最后的PSA值为0.12 ng/mL)，KPS表评分良好，没有治疗相关的毒性。

SBRT治疗前列腺癌骨寡转移性具有良好的效果和耐受性。早期局部治疗使用SBRT可能会延迟ADT的使用，这可能会避免一系列副作用如心血管疾病、性功能障碍、骨质疏松伴骨折、糖尿病和潮热等，从而不对生活质量产生负面影响[7]。

前列腺癌复发的一线成像选择是PET/CT，特别是带有前列腺癌特异性PET示踪剂，可以显示直径小于5毫米的肿瘤[5]。根据文献报道C-11胆碱和F-18胆碱是最常用的放射性示踪剂，而镓-68在PSA水平较低(<1 ng/mL)时更敏感[8]。即使PSA值未达到1ng /mL，患者每次PSA水平显著升高时，都会重复F-18胆碱PET/CT显像(图3)。最初采用这种方法是因为患者焦虑，但随着时间的推移，由于PET/CT能够在低PSA值情况下诊断出新的寡转移灶，因此后续继续采用这种方法。对于这个患者来说，PSA升高和PET/CT阳性之间的对应关系非常紧密，所以在每次放射学诊断后，骨寡转移部位都能及时进行SBRT治疗。

图3   PSA在SBRT治疗后变化

这种密切的随访和PET/ CT的检查数量可能不被接受，因为检查成本可能成为患者的负担。然而我们认为在这种情况下，ADT的成本和潜在的相关毒性将导致更糟糕的成本/疗效关系。对于特定的患者，多次寡转移SBRT治疗是一种有效的替代方式，可以给患者提供良好的生活质量。

 参考文献

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