“医生是最糟糕的病人。”这句老话不无道理，特别是当医生尝试治疗一名同行，但却没有为潜在的挑战、障碍及陷阱做好准备时。这些挑战，一方面与医生群体共同的人格特质及行为模式有关，另一方面则来自种种外在因素。

    针对这一话题，拥有近40年临床经验的美国精神科医生Penelope P. Ziegler博士分享了自己的观点及建议，6月30日发表于《Psychiatric Times》。以下为作者的主要观点：

    尽管医生们体型不同，风格各异，但这一群体无疑有着某些共通的性格特征。事实上，医学教育及选拔所使用的标准促成了医生难以作为病人治疗的现实。这些特征包括：

    ▲  完美主义

    ▲  职业/学业道德感强烈

    ▲  唯我独尊

    ▲  自我要求严苛

    ▲  对自我及他人不切实际的期望

    由于上述特征，在出现健康问题时，医生通常很难把基本的自我照料放在优先的位置，并寻求适当的协助及治疗。因此，医生常忽视常规的医疗手段，注意不到功能受损的早期征象，或者：

    ▲  睁一只眼闭一只眼：“嗯，我的发烧和咳嗽可能还没那么严重…”

    ▲  合理化：“我需要注射流感疫苗，但我这周太忙了…这个月太忙了…今年太忙了”

    ▲  外化指责：（“我丈夫想让我去看精神科医生，解决我心境波动和发脾气的问题；但如果他能不再唠叨让我花更多时间在家庭上，一切都会好起来的。”

    最近几年中，医疗环境正在发生变化，医生的工作时间更长，而医疗报销更少。原先代偿良好的医生们也经受了更多的应激相关症状及疾病。监督与审查的增加，意味着医生可能会收到多方面的反馈，感觉外界仿佛在不断质疑其水平、技能及“对病人的态度”.

    因此，当医生患者出现在诊室中，看起来可能是一个简单的问题、疾病或一组症状；然而，他的背后却是未解决的情绪痛苦、恐惧及怨恨所带来的沉重负担。多数情况下，这种负担对医疗提供者是无形的，即使医生患者努力不在谈话或检查中表现出来，它仍然是极其重要的。

    病例1

    G医生是一名47岁的家庭医生，在一个繁忙的医疗团队中供职。他每周工作65-70小时，每8周一个夜间/周末班。G医生已婚，有3个学龄子女。他的妻子描述他在过去两年中出现了“人格变化”,情绪不稳定，发作性地对她和孩子大喊大叫。上周他在厨房摔了一个花瓶，把水泼到了猫身上，把所有人都吓坏了。妻子给他下了最后通牒，声称除非他去看精神医生并尽快改善，否则她将找律师解决。

    G医生去看了一名普通精神科医生，旨在“打发妻子”,但否认感到抑郁或焦虑、**观念或任何躯体症状、食欲改变及睡眠障碍，当医生问及他与孩子的关系时，G医生开始哭泣并说，“我甚至都不认识他们了！他们很怕我。”他为自己的行为感到非常羞愧，想为此做些什么，却不知道该怎么做。他害怕寻求帮助会威胁到自己的行医资格及职业生涯。

    病例2

    R医生，27岁，单身，一家大型教学医院的诊断放射科住院医。她有长期创伤相关症状及抑郁发作史，在少年及大学时期接受过强化治疗。然而，自从进入医学院开始，她坚信如果继续精神科治疗，将危及她获得好的住院医生职位的机会。

    她已进入住院医师第2年（PGY2），自感焦虑加重，伴睡眠障碍，入睡困难，频繁噩梦。几个月前，她开始使用红酒及非处方药，以期获得正常工作所需的充足睡眠。她经常迟到，并显得“恍惚”及忧虑。她的指导老师将其转诊至一名精神科医生，以评估及治疗疑似焦虑障碍的问题。第一次就诊时，R医生非常焦虑，承认很容易为“秘密会公之于众”而感到羞辱和害怕，她指的是7到13岁曾受到继父的**待。

    病例3

    J医生是一名68岁的普外科医生，离异，有2个女儿和3个小外孙。最近他减少了工作时间，花更多时间与外孙相处。然而，他正因为难以操作医院新的电子病历（EHR），以及需要将手术记录敲入计算机而倍感困扰。有护士及医生同事投诉，看不懂他的记录；在使用电子系统查询患者的实验室化验结果时，J医生在护士站爆了粗口。

    医院工会主席警告J医生，如果他不去接受评估，查出无法熟练使用HER的原因，将暂停他的医生权利。J医生因此去看了神经心理科医生，主诉是“我可能得了阿尔茨海默病。”

    评估

    上述3例个案中，当事人均存在某些急性的精神问题，以及一些长期存在的课题，使其不能很好地应对医疗实践、人际关系及重大变化带来的压力。提供有效及有意义的治疗的第一步，是完成全面的评估，以确定痛苦来源，功能损害水平，以及对医生及其患者的潜在危险。鉴于大多数医生在接受患者角色时所遇到的阻力，这样的综合评估需要从医生及其他各方面广泛收集信息，包括转诊者，家庭/重要人员，目前及过去的医生，某些情况下还需要雇主或同事提供信息。

    针对医生患者，初步评估的目标是：

    ▲  获得初步诊断印象

    ▲  评判疾病的严重度

    ▲  评估个体的职业技能及安全性，是否足以胜任现工作岗位

    ▲  评估个体是否会对自己或他人造成危险

    ▲  制定治疗建议

    在这一阶段，评估医生与普通患者的最大区别在于医生对安全性的职业敏感。出于道德责任及规避法律风险的目的，评估者必须考虑这一问题。

    注意事项

    初步评估后，精神科医生或其他精神卫生工作者可能会心里有数，针对该医生患者采取何种治疗较为合适。在进行治疗决策时，应牢记若干注意事项：

    相比于背后未解决的精神痛苦，医生患者在诊室里的表现仅仅是冰山一角。

    面对被诊断为中至重度物质使用障碍的医生患者，诊室内的个体治疗几乎从来不会成功，甚至不推荐你去尝试，即便你具备该方面的专业知识。这样的患者应直接转诊至一些专门面向医生的治疗项目，如果有的话。

    多数需治疗抑郁、焦虑及其他应激相关问题的医生临床相复杂，需要多重策略介入，包括个体心理治疗、夫妻和/或家庭治疗、药物干预等。精神科医生或治疗师在诊治医生患者时，需适当地将各种手段整合在一起，以解决患者的各种需求。

    当患者是同行/同事时，治疗者很容易受患者的感染，将症状严重度最小化，进而同意降低就诊频率、减药及取消预约。需要牢记的是，当一个医生已经开始向外部机构求助时，他必然已经遭受到了剧烈的痛苦，需要强化治疗。因此，若医生与患者有着更复杂的关系，如个人友谊、上下级关系、业务关系、家庭关系，或其他潜在利益冲突关系时，往往不太适合做出医疗决策。

    治疗中对反移情的管理也颇具挑战性。治疗师可能在医生患者未能改善、复发或工作/家庭职能受损时感到强烈的愤怒；对潜在自我毁灭行为的显著恐惧及担忧可能对治疗联盟产生干扰。在这些情况下，强烈建议寻求督导。

    在与患者、同行或同事发生一些越界行为后，医生也可能去寻求精神科治疗，从对家人、朋友、爱人进行不适宜的处方行为，到医患之间性方面的过失。上述情况主要的问题在于，医生在自觉或不自觉地寻租，进而可能对患者造成情感伤害。遗憾的是，许多医生几乎从未接受过关于职业界线的教育。多数医生听说过“和患者约会不是个好主意”,但他们并未意识到此举已触犯了医疗法规，甚至可能构成犯罪。

    一般的精神科医生及心理治疗师往往并不具备这种情况下所需要的专业级评估及治疗能力。这样的医生患者应移交专家或专门系统以进行评估，制定全面的治疗计划，并提供可能需要的法医报告及证词。

    当一个医生发展到向外求助时，他已经深受困扰，需要强有力的治疗。

    某些医生就医是为了解决他们在医疗场所的“破坏性行为”,可能包括愤怒爆发、骚扰医院工作人员、使用粗俗或亵渎性语言、被动攻击（如拒绝完成有时效性的病历及不参会），甚至是纯粹的暴力行为，如投掷锐器及在手术室里打架等。一些研究表明，伴随着医生压力水平的升级，此类行为的发生呈增加趋势。

    愿意接受帮助的医生通常在个体心理治疗中表现良好，某些也需接受针对抑郁、焦虑及其他诊断的药物治疗。加入某些团体，如“苦恼的医生”,也是一个有效的辅助策略。不幸的是，许多有“破坏性行为”的医生都有着根深蒂固的自恋及强迫特质，不愿为自己的行为负责，他们从心理治疗中获益的能力也非常有限。

    文献索引：Penelope P. Ziegler, MD. What You Need to Know When Treating Physicians: Issues, Sensitivities, andConsiderations. June 30, 2016. Psychiatric Times.