尽管多重疗法治疗直肠癌的疗效非常可观，但坚持治疗困难。这也引发了许多医师质疑这一方案能否被简化。为解决这一问题，研究者们试图根据情况调整方案，选择性地舍弃某一种疗法。例如，对病理分期好的患者新辅助治疗后不再进行系统性化疗。或者像巴西研究者们那样，对新辅助放化疗后临床完全缓解的患者不再进行手术切除。此外，在北美，有研究者对盆腔复发高危患者选择性使用盆腔放疗。

    选择性使用盆腔放疗主要是考虑到其短期和长期合并症。新辅助放化疗费时费力，需要患者连续5周每天治疗，因此依从性差[1].高达50%的患者出现短期毒性反应[2],身体虚弱，而高达70%的患者更是无法完成治疗全程。此外，放疗的远期影响可使患者致残。放疗相关的纤维化和自主神经损伤可引起便失禁、尿频、尿急以及性功能、泌尿生殖系统功能障碍等。与未接受放化疗的患者相比，总体生活质量明显下降[3-5].最后，放化疗可能损伤骨髓储备，使发生转移的患者进行化疗更加困难。

    目前对于直肠癌II期和III期的患者治疗方案相似。这一点遭到了许多专家质疑。越来越多的证据表明并非所有II期或III期的患者均为高危患者，因此医生们开始提倡一种个体化的治疗方案。这一改变是考虑到以下因素：（1）治疗相关毒性反应，（2）推迟化疗的担忧，（3）可能过度治疗。

    Gunderson等综合多个北美直肠癌辅助治疗III期临床试验（NCCTG 794751,NCCTG 864751和U.S.GI Intergroup 0114）[6]的结果，指出直肠癌患者局部复发风险可以通过TN分期来进行分层。将TN分期依据复发风险分为以下4类：低危（T1/2N0），中危（T1/2N1,T3N0），中高危（T1/2N2,T3N1,T4N0）以及高危（T3N2,T4N1/2）。中危风险患者预后好于中高危和高危风险患者，其局部复发率低（6——8% vs 8——15%和15——22%），总生存率高（74——81% vs 61——69%和33——48%）[6].这些结果提示若中危患者（T1/2N1或T3N0）行TME术且切缘阴性，可能无需进行常规辅助放疗。

    对Intergroup 0114试验的最终分析得出了类似的结论[7].但其数具有限，且所有患者均接受了放疗，因此结论说服力低。另一项汇总分析尝试分析不同治疗模式对结局的影响[8].该分析汇总了13年来5个北美直肠癌III期临床试验（NSABP R01,NSABP R02,NCCTG 794751,NCCTG 864751,和U.S.GI Intergroup 0114），一共纳入了3791名患者。分析比较了不同TN分期和不同治疗模式的治疗结果。患者的治疗模式如下：单纯手术（179人），手术联合放疗（281人），手术联合放化疗（2799人），手术联合化疗（532人）。对于中危（T1/2N1和T3N0）患者，除了术后化疗以外，联合放疗并不延长无疾病生存期或总生存期。这一研究指出了患者局部复发风险存在异质性，为个体化治疗提供了依据。

    另一项小规模的预试验旨在探究使用FOL**基础化疗不联合计划放疗作为初始治疗来治疗局部进展期直肠癌。该研究队列包含30%II期和70%III期中低位直肠癌患者[9].30例仅接受化疗的患者肿瘤均手术完整切除，其中8人病理完全缓解，病理切片中未检测到肿瘤。3例复发的患者均发生肺部转移，但无局部复发。但是，术前化疗不联合常规放疗这一方案目前仍处在实验阶段。目前**癌症研究所合作组PROSPECT试验正在评估该方案，不宜在临床试验条件外常规应用。

    PROSPECT试验（图1），是一项大规模的、多机构参与的II/III期随机前瞻性试验，旨在比较新辅助FOL**化疗联合或不联合放化疗的疗效（NCCTG-N1048,NCT01515787）。该研究将入组患者随机均等分配进入标准治疗组或者选择治疗组。这些患者包括T1/2N1期、T3N0期、可行保肛手术且无环周切缘阳性风险的T3N1期直肠癌患者。标准治疗组治疗方案为术前5-氟尿嘧啶或卡培他滨为基础的放化疗，TME术及术后8次FOL**方案化疗。选择性治疗组接受6次新辅助FOL**化疗后重新分期。若达到或超过20%的患者达到临床缓解，那么立即行手术切除，术后辅助FOL**化疗（6次）。但如果缓解率低于20%,患者接受传统术前放化疗，然后再进行手术切除和术后辅助FOL**化疗（额外加2次）。对于选择治疗组中，最终病理切片上环周切缘阳性的患者，由于局部复发风险高，行放化疗。这一研究将证实新辅助FOL**化疗基础上选择性使用放化疗是否可以安全替代标准放化疗方案，而不影响手术完全切除、达到局部控制、延长无疾病总生存期。

    总之，在过去10年直肠癌治疗取得了巨大的进步。这一领域已经准备好迎接精准医学的到来，即依据患者个体风险制定个体化治疗方案。化疗、手术、放疗和影像学的进步也使得个体化治疗成为可能。尽管有些应当接受辅助治疗或新辅助治疗的患者仍未接受应有的治疗，但同时许多接受新辅助治疗的患者却面临着过度治疗的问题。目前的临床试验，包括PROSPECT,正尝试应对这一问题，试图依据患者个体风险制定个体化治疗方案，以最大程度的改善疗效、提高患者生活质量、降低治疗相关毒性反应。

    参考文献：

    [1]Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg. 2006;93:1215-1223.

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    [5]Temple LK, Wong WD, Minsky B. The impact of radiation on functional outcomes in patients with rectal cancer and sphincter preservation. Semin Radiat Oncol. 2003;13:469-477.

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    [7]Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al. Adjuvant therapy in rectal cancer: **ysis of stage, sex, and local control-final report of intergroup 0114. J Clin Oncol. 2002;20:1744-1750.

    [8]Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al. Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled **ysis. J Clin Oncol. 2004;22:1785-1796.

    [9]Schrag D, Weiser MR, Goodman KA, et al. Neoadjuvant chemotherapy without routine use of radiation therapy for patients with locally advanced rectal cancer: a pilot trial. J Clin Oncol. 2014;32:513-518.

    编译自：Locally Advanced Rectal Cancer: Time for Precision Therapeutics,2015 ASCO Educational Book