乳腺癌居全球女性癌症发病率之首，芳香化酶抑制剂（AI）治疗绝经后早期乳腺癌患者，明显降低其复发风险，延长生存时间，但是AI治疗伴随的骨丢失/骨质疏松、血脂相关心血管疾病（CVD）事件的增加也同样不容忽视。

    为解决上述问题，更好地造福乳腺癌患者，中国抗癌协会的多位专家齐聚北京，召开乳腺癌内分泌治疗多学科管理专家共识会，针对《应用AI的绝经后乳腺癌患者骨丢失和骨质疏松的预防诊断和处理共识（2015版）》（骨共识2015版）、《绝经后乳腺癌患者血脂异常管理的中国专家共识（草案）》（血脂共识）展开讨论。会议特邀复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授、中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授担任主席，肿瘤专家中国医学科学院肿瘤医院张频教授、李青教授，心血管专家北京大学第一医院刘梅林教授、中国人民**总医院叶平教授，骨科专家南京鼓楼医院林华教授、中国人民**第309医院王亮教授分别围绕共识进行精彩解读和讨论。

    《骨共识》：为中国乳腺癌患者的骨治疗提供参考意见AI辅助治疗能明显降低绝经后早期乳腺癌患者的复发风险，但是ATAC、BIG1-98、IES031三项大型临床研究在患者随访早期便发现，AI可加速骨丢失，增加骨质疏松的发生风险。骨折是骨质疏松最严重的并发症，脊柱、髋部骨折严重影响患者的生存质量，所以合理预防和治疗骨丢失/骨质疏松、减少骨折发生，对提高AI治疗的绝经后乳腺癌患者的生活质量具有重要意义。基于此，多学科专家团队正式发表《骨共识2013版》，旨在为中国乳腺癌患者的骨治疗提供参考意见。

    AI相关的骨丢失/骨质疏松重在预防，开始AI治疗前患者应常规检测骨密度（BMD），无论BMD值如何，都应补充足够的钙剂和维生素D,《骨共识2013版》推荐剂量为钙剂1200——1500mg/d联合维生素D 400——800IU/d.

    骨丢失/骨质疏松的危险分级是绝经后乳腺癌患者管理的重要组成部分，所以《骨共识2013版》建议以双能X线吸收法（DXA）测定的BMD来对AI治疗的绝经后乳腺癌患者进行危险分级。（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差（T值）≥-1.0为低危，-2.0<T值<-1.0为中危，T值≤-2.0为高危。AI包括甾体类（依西美坦）和非甾体类（阿那曲唑、来曲唑），由于甾体类AI具有独特的类雄激素样结构，与非甾体类AI相比，导致骨丢失更少，所以对骨丢失/骨质疏松发生风险为中高危的患者可选择对骨丢失影响更小的依西美坦治疗，从而预防骨相关事件的发生。

    为保持与国际指南和最新研究的同步性，《骨共识2015版》在下述方面进行了更新：①绝经后乳腺癌患者骨丢失的危险因素。②建议在DXA测定的BMD基础上综合骨折危险性测评系统（FRAX）结果对AI治疗的绝经后乳腺癌患者进行骨丢失/骨质疏松危险分级。对于高危患者强烈建议给予双膦酸盐干预治疗，对于中危患者可结合危险因素考虑适时使用药物干预治疗。口服剂型的双膦酸盐生物利用度较低，且使用时对饮食和**要求严格，所以对依从性较差的患者可改为静脉剂型双膦酸盐，推荐剂量为4mg/次，每6个月1次，持续治疗至AI治疗结束。③通过改善生活方式预防骨丢失/骨质疏松。④接受AI治疗的绝经后乳腺癌患者骨丢失/骨质疏松临床管理路径中的BMD随访频率。⑤由于TEXT和SOFT联合研究证实卵巢功能抑制（OFS）增加骨事件风险，所以临床医生同样需要关注接受OFS治疗的绝经前乳腺癌患者的骨丢失/骨质疏松事件。

    专家点评：《骨共识2015版》解析

    复旦大学附属肿瘤医院    邵志敏

    《骨共识2015版》增加世界卫生组织推荐的FRAX测评系统，美国**综合癌症网络推荐其用于评估AI治疗的绝经后乳腺癌患者的骨折风险。由于FRAX测评系统的开发基于骨质疏松患者的真实病例数据，可评估10年内患者的骨折概率，所以结合FRAX量化危险因素与BMD测定的T值，共同对接受AI治疗的绝经后乳腺癌患者进行骨丢失/骨质疏松危险分级，这一更新举措对判定绝经后乳腺癌患者的骨丢失/骨质疏松可谓意义重大。

    《血脂共识》：填补中国乳腺癌患者血脂管理空白乳腺癌疾病负担沉重，中国仅2008年便新增女性乳腺癌病例17万，死亡约44000例。据全球早期乳腺癌临床试验协作组数据显示，内分泌治疗雌激素受体阳性的乳腺癌，可显著降低各年龄段的乳腺癌复发死亡率，可见早期乳腺癌治疗已取得较好疗效，患者生存时间延长。发表在《柳叶刀·肿瘤》的一篇综述表明，中国乳腺癌高发于45——79岁的女性，且女性乳腺癌患者在绝经后出现死亡率陡增。来自美国监测、流行病学与最终结果数据库的63566例老年乳腺癌女性CVD调查进一步显示，老年女性由于乳腺癌复发导致的死亡率为15.1%,而CVD导致的死亡率却高达15.9%,可见血脂相关CVD事件成为绝经后早期乳腺癌患者首要死亡原因。

    缘何血脂相关事件严重威胁绝经后乳腺癌患者的生存，叶平教授指出，在CVD危险因素中，血脂异常与之关系最密切。女性绝经后易发生血脂改变，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险。研究证实，影响女性血脂改变的主要因素是雌激素而非年龄，既然雌激素与血脂、ASCVD有如此密切的关系，那么绝经后早期乳腺癌患者长时间接受内分泌治疗，受OFS和AI的双重作用，雌激素水平大幅减退，势必大大增加ASCVD发生风险。

    高级别循证证据已确立了AI在绝经后乳腺癌患者治疗中的地位。AI分为甾体和非甾体两类，BIG 1-98研究证实，来曲唑组（43.6%）在治疗中出现至少1次高脂血症的概率高于他莫昔芬组（19.2%），来曲唑增加高胆固醇血症的发生率；MA27研究证实，依西美坦组与阿那曲唑组疗效相当，但依西美坦组发生高甘油三酯血症（2%对3%,P=0.002）和血胆固醇过多症（15%对18%,P=0.01）的患者比例均更低；Map3研究则证实，依西美坦组与安慰剂组的CVD事件无差异，进一步体现甾体类AI可降低血脂风险，具有良好的心血管安全性。美国临床肿瘤学会指南也指出，临床医生需根据患者血脂情况选择不同AI药物治疗。非甾体类AI治疗使TC、LDL-C升高，甾体类AI则降低TC,对LDL-C无不良影响。基于大量研究结果，大部分专家推荐，绝经后乳腺癌患者在接受长期内分泌治疗时应根据血脂指标选择内分泌治疗药物，对于血脂异常者可选用甾体类AI（依西美坦），拒绝AI或不能耐受者可服用他莫昔芬。围绕绝经后乳腺癌患者的血脂管理，李青教授指出，对于绝经后乳腺癌女性的CVD干预需先评价ASCVD综合风险，同时推荐运用《中国绝经后妇女血脂管理指南2014版》的ASCVD血脂异常危险分层方案进行评估，并通过改善生活方式或调脂药物治疗达到理想的血脂水平。他汀类是唯一有循证证据的调脂药物，药代动力学研究未发现他汀类药物会引起肿瘤复发风险，且与AI之间不存在药物间的相互作用。

    专家点评：《血脂共识》解析

    中国医学科学院肿瘤医院    徐兵河

    激素受体（HR）阳性的绝经后早期乳腺癌患者是个非常庞大的治疗人群，占整体HR阳性乳腺癌患者的30%——40%.目前，这部分患者内分泌治疗的疗效已经取得了巨大的进步，也已触及了疗效的“天花板”.本次会议提出的血脂管理问题对于这部分患者的疾病综合管理价值非常重大。希望通过学会专家的共同努力能够建立乳腺癌内分泌治疗期间的血脂综合管理方案，让更多的乳腺癌患者获得长期生存获益。

    来源：《中国医学论坛报》B8专题2015年3月12日星期四