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病例挑战:糖尿病酮症酸中毒 1 例

2015-02-13 17:04 阅读:1800 来源:丁香园 作者:学**涯 责任编辑:学海无涯
[导读] The New England Journal of Medicine 杂志近期推出“液体和电解质紊乱”系列专题,其中报道了一例糖尿病酮症酸中毒病例,诊疗重点是酸碱平衡紊乱。

    The New England Journal of Medicine 杂志近期推出“液体和电解质紊乱”系列专题,其中报道了一例糖尿病酮症酸中毒病例,诊疗重点是酸碱平衡紊乱。

    病例描述

    患者为一名 15 岁男孩,自 5 岁起患糖皮质激素依赖性肾病综合症。入院前 16h,因胸痛、恶心并发展为腹痛到社区急诊科就诊。患者肾病综合症处于缓解期,正服用糖皮质激素类药物和环孢酶素 A.

    患者及其母亲称,在过去的一周内,患者觉得非常口渴,曾大量饮水。入院当天,患者曾多次呕吐;没有发热、咳嗽、鼻漏或腹泻,也没有家庭成员、朋友或同伴生病。

    在病情出现期间,患者常用的药物有**(50mg/ 天)、环孢霉素 A(125mg,每天 2 次)、依那普利(10mg/ 天)和雷尼替丁(75mg/ 天)。此外,患者开始服用重组人生长激素治疗糖皮质激素诱导的身材矮小症。在过去几周内, 尿液检查显示尿蛋白阴性。

    到达急诊科后,医生发现患者呼出的气体有类似苹果的味道,手指**法测定血糖高于正常上限。实验室检查血糖 849mg/dL,静脉血气分析显示:pH7.19,二氧化碳分压(PCO2)18mm Hg,氧分压(PO2)40mm Hg,碳酸氢盐 7mmol/L.

    血钠 125mmol/L,血钾 6.2mmol/L,氯化物 81mmol/L,总二氧化碳 8mmol/L,阴离子间隙升高到 36mmol/L.其它实验室检测指标还包括:血清尿素氮 54mg/dL(19mmol/L),肌酸酐 1.5mg/dL(133μmol/L),肌酸激酶 20U/L,肌原蛋白 <0.04μg/L.心电图和胸部影像结果正常。尿检葡萄糖 ++++,酮体强阳性,白蛋白阴性。

    由于社区医院没有重症监护病房,所以 1h 内给患者快速静脉注射生理盐水(10ml/kg 体重)和应激剂量糖皮质激素(25mg 甲基强的松),随后将患者转移到综合性医院,直接进入儿科重症监护病房(PICU)。在途中,静脉滴注常规胰岛素 0.15 单位 /kg/h,并补充 300ml 0.9% 的生理盐水。

    到达 PICU 后,对患者进行体检,血压 127/79mm Hg,脉搏 146 次 / 分,呼吸速率 34 次 / 分,氧饱和度 99%(呼吸空气)。患者体重 42kg(而 2 周前就诊时体重 46kg),身高 143cm.在与患者接触中,患者保持清醒,反应灵活正常。

    头部、眼、耳、鼻和咽喉检查正常;肺呼吸音清晰;心律较快,无杂音、奔马率和摩擦音;腹部柔软,无触痛;面部呈库欣综合征样面容,脸上除了少许痤疮样伤疤外,没有皮疹。神经病学检查未发现局灶性损伤。

    入院时实验室检查结果显示,血钠水平 136mmol/L,血钾 5.6mmol/L,血清氯化物 101mmol/L,血清二氧化碳 9.2mmol/L(阴离子间隙 26mmol/L)。血清尿素氮 51mg/dL(18mmol/L),肌酸酐 1.7mg/dL(150μmol/L),血浆葡萄糖 595mg/dL(33mmol/L),血钙 10.4mg/dL(2.6mmol/L),血磷 4.2mg/dL(1.4mmol/L)。

    全血细胞计数示:红细胞压积 44.8%,白细胞计数 2.3 万 /mm3,血小板计数 28.5 万 /mm3.静脉血气分析显示 pH 值为 7.21,CO2 分压为 25mmHg,碳酸氢根盐 10mmol/L,氧分压为 33mmHg.

    治疗策略

    这位病人的最佳治疗策略是什么?下面有 4 种治疗选择,你支持哪一个?

    (1)首先快速注射胰岛素,随后换成静脉滴注 0.15 单位 /kg/h,并补充生理盐水,补充量为所需维持量的 1.5-2 倍,持续 24h.

    (2)将胰岛素滴注量降为 0.1 单位 /kg/h,静脉输液换成 0.45% 的生理盐水,补充量为所需维持量的 1.5-2 倍。

    (3)将胰岛素滴注量降为 0.05 单位 /kg/h,在静脉输液中加入一些碳酸氢盐(液体补充量为维持量的 1.5-2 倍),一旦血糖水平≤300mg/dL(≤16.7mmol/L),静脉输液需要加入葡萄糖。

    (4)胰岛素滴注量继续保持 0.1 单位 /kg/h,给予 0.45% 的生理盐水(不需加入碳酸氢盐),补充量为维持剂量的 1.5-2 倍。一旦血糖水平≤300mg/dL,在静脉输液中加入葡萄糖。同样,当血钾水平低于 5.2mmol/L 时,在输液中加入 20mmol/L 的钾。
 


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