The New England Journal of Medicine 杂志近期推出“液体和电解质紊乱”系列专题，其中报道了一例糖尿病酮症酸中毒病例，诊疗重点是酸碱平衡紊乱。

    病例描述

    患者为一名 15 岁男孩，自 5 岁起患糖皮质激素依赖性肾病综合症。入院前 16h,因胸痛、恶心并发展为腹痛到社区急诊科就诊。患者肾病综合症处于缓解期，正服用糖皮质激素类药物和环孢酶素 A.

    患者及其母亲称，在过去的一周内，患者觉得非常口渴，曾大量饮水。入院当天，患者曾多次呕吐；没有发热、咳嗽、鼻漏或腹泻，也没有家庭成员、朋友或同伴生病。

    在病情出现期间，患者常用的药物有**（50mg/ 天）、环孢霉素 A（125mg,每天 2 次）、依那普利（10mg/ 天）和雷尼替丁（75mg/ 天）。此外，患者开始服用重组人生长激素治疗糖皮质激素诱导的身材矮小症。在过去几周内， 尿液检查显示尿蛋白阴性。

    到达急诊科后，医生发现患者呼出的气体有类似苹果的味道，手指**法测定血糖高于正常上限。实验室检查血糖 849mg/dL,静脉血气分析显示：pH7.19,二氧化碳分压（PCO2）18mm Hg,氧分压（PO2）40mm Hg,碳酸氢盐 7mmol/L.

    血钠 125mmol/L,血钾 6.2mmol/L,氯化物 81mmol/L,总二氧化碳 8mmol/L,阴离子间隙升高到 36mmol/L.其它实验室检测指标还包括：血清尿素氮 54mg/dL（19mmol/L），肌酸酐 1.5mg/dL（133μmol/L），肌酸激酶 20U/L,肌原蛋白 <0.04μg/L.心电图和胸部影像结果正常。尿检葡萄糖 ++++,酮体强阳性，白蛋白阴性。

    由于社区医院没有重症监护病房，所以 1h 内给患者快速静脉注射生理盐水（10ml/kg 体重）和应激剂量糖皮质激素（25mg 甲基强的松），随后将患者转移到综合性医院，直接进入儿科重症监护病房（PICU）。在途中，静脉滴注常规胰岛素 0.15 单位 /kg/h,并补充 300ml 0.9% 的生理盐水。

    到达 PICU 后，对患者进行体检，血压 127/79mm Hg,脉搏 146 次 / 分，呼吸速率 34 次 / 分，氧饱和度 99%（呼吸空气）。患者体重 42kg（而 2 周前就诊时体重 46kg），身高 143cm.在与患者接触中，患者保持清醒，反应灵活正常。

    头部、眼、耳、鼻和咽喉检查正常；肺呼吸音清晰；心律较快，无杂音、奔马率和摩擦音；腹部柔软，无触痛；面部呈库欣综合征样面容，脸上除了少许痤疮样伤疤外，没有皮疹。神经病学检查未发现局灶性损伤。

    入院时实验室检查结果显示，血钠水平 136mmol/L,血钾 5.6mmol/L,血清氯化物 101mmol/L,血清二氧化碳 9.2mmol/L（阴离子间隙 26mmol/L）。血清尿素氮 51mg/dL（18mmol/L），肌酸酐 1.7mg/dL（150μmol/L），血浆葡萄糖 595mg/dL（33mmol/L），血钙 10.4mg/dL（2.6mmol/L），血磷 4.2mg/dL（1.4mmol/L）。

    全血细胞计数示：红细胞压积 44.8%,白细胞计数 2.3 万 /mm3,血小板计数 28.5 万 /mm3.静脉血气分析显示 pH 值为 7.21,CO2 分压为 25mmHg,碳酸氢根盐 10mmol/L,氧分压为 33mmHg.

    治疗策略

    这位病人的最佳治疗策略是什么？下面有 4 种治疗选择，你支持哪一个？

    （1）首先快速注射胰岛素，随后换成静脉滴注 0.15 单位 /kg/h,并补充生理盐水，补充量为所需维持量的 1.5-2 倍，持续 24h.

    （2）将胰岛素滴注量降为 0.1 单位 /kg/h,静脉输液换成 0.45% 的生理盐水，补充量为所需维持量的 1.5-2 倍。

    （3）将胰岛素滴注量降为 0.05 单位 /kg/h,在静脉输液中加入一些碳酸氢盐（液体补充量为维持量的 1.5-2 倍），一旦血糖水平≤300mg/dL（≤16.7mmol/L），静脉输液需要加入葡萄糖。

    （4）胰岛素滴注量继续保持 0.1 单位 /kg/h,给予 0.45% 的生理盐水（不需加入碳酸氢盐），补充量为维持剂量的 1.5-2 倍。一旦血糖水平≤300mg/dL,在静脉输液中加入葡萄糖。同样，当血钾水平低于 5.2mmol/L 时，在输液中加入 20mmol/L 的钾。