谁说察言观色见微知著只是神探狄仁杰的拿手好戏，面对常常不表达不配合的儿科病患，完成诊断与治疗也得靠儿科医生的火眼金睛！

    婴儿对身体某个地方的反复搔抓可能是某种疾病的暗示；双脚鞋底不同部位的磨损可能是患儿某种特殊步态的佐证。但是，智者千虑，必有一失，临床上难以避免出现失误，这也是无法完全避免的问题。能够汲取前人各种误诊误治的经验，才是通往真理的不二法门。

    现在，跟着儿科频道轻巧的步伐，一起来听听儿科战友们分享了那些临床中的宝贵经验，不走歪路，从现在开始！

    误诊经验 tips:

    1、 患儿在清晨或未进早餐的上午发生抽搐，常被误诊为癫痫，事实上则可能是酮症性低血糖。本病在儿科很常见，是因为糖代谢异生通路中的丙酮酸代谢异常而致。每次发作碰巧无意输注含糖液缓解，使病情长期误诊。——kevinyu1232、 典型的川崎病容易诊断，但不典型的较为困难，患儿无球结膜充血，口唇潮红，杨梅舌，多形性充血性红斑，颈淋巴结明显肿大等，仅有发热，双足硬肿，故诊断时不能太死板，对于长期发热双足皮肤发硬患儿要警惕不典型的川崎病。——小小小鸟3、 整日主诉恶心呕吐，但吐的多是口水，本以为是患儿淘气，查完电解质却发现是低血钠。遇到“作”的孩子，要避免主观的附加情绪，多个心眼。——zhaoju20004、 腹痛的病因很复杂，千万记得肠痉挛必须是排除了器质性疾病之后才可以下的诊断。遇到过反复腹痛辗转数次后确诊为结肠肿瘤的，很简单，做个 B 超就可以了。——寻寻觅觅5、 颅内压增高可以导致心律减慢，婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现。——流浪儿6、 有神经系统症状如呕吐、头疼等，加上心律慢，要考虑颅内病变波及心血管中枢导致心律减慢。同时，要反复多次检查神经系统体征，不要局限于心肌炎的诊断。——wangxm7、 支原体感染可伴发多系统、多器官损害，肺外病变难以与许多疾病鉴别。但 PCR 检查及大环内酯类药物的试验性治疗均是助诊措施。——yzf1118、 以乏力、运动障碍、麻痹为主要表现的癔病我只见过三例，最后一例患者在指令其抬手、抬腿均见其努力状而动作不能，然被动抬起其手臂后放手，可见缓缓落下，直托起下肢放下就如自由落体样重重落在床面，屈膝时觉肌肉“强直”,被动让其尽可能地曲髋屈膝然后放手，可见其下肢均能缓慢原路轻轻落回床面。感觉小儿的癔病性麻痹主观表现很重，但查体与之相反，生命体征平稳，意识不完全丧失，从这三例感觉：“目光逃避”对诊断癔病性麻痹有很大的参考价值。——gy1974879、 11 岁女孩，以腰痛半年就诊，化验尿蛋白 ++++,WBC+ .以蛋白尿待查收住院。多项检查均正常，尿蛋白波动在 +++——- 之间，变化多端，WBC 时有时无。最后反复追问得知此女孩**分泌物非常多，原来尿蛋白是白带混进尿液造成。给予相应治疗后，腰痛消失，反复查尿蛋白阴性。另外，临床上经常见到男孩，尿蛋白阳性，是包皮垢所致，也要注意。——wangbing10、 13 岁女孩，反复下腹痛，腹胀半年，查体发现下腹球状包块。最后妇科诊断是无孔处女膜，我认为儿科疾病的年龄特点很重要。——foam11、 ①对小儿突发性胸闷、气促， 而同时或相继伴消化道表现者应考虑膈疝可能；②以肠梗阻为主要表现而腹部体征不明显，尤以舟状腹时， 应考虑本病存在； ③重视对本病临床特征认识，膈疝致呼吸困难常为发作性， 且随进食加重， 常伴呕吐等消化道症状；④胸腹部平片对本病早期诊断有重要价值，表现为胸腔内呈充气的肠管及液平影，腹部充气肠管缺乏或减少。——jnlhy12、 我院曾收治一 8 岁的男孩，因发热、持续性腹痛伴呕吐就诊，查体：全腹压痛以脐周明显，余正常，辅助检查：血象高，胸腹平片正常。先就诊于小儿内科，后请外科会诊，诊断为急性阑尾炎手术治疗，术中发现阑尾无明显病变，术后仍持续性腹痛，第四天患儿双下肢出现皮疹，遂诊断为过敏性紫癜，经相应处理后患儿痊愈。

    过敏性紫癜是小儿常见病，发病年龄多在 3 岁以上，学龄儿童较为常见。皮疹是主要表现，小儿可在臀部及四肢（尤其是双下肢）出现对称的红色皮疹，初期可以是斑丘疹，有时有痒感，以后颜色加深成为各种形态的红斑，可融合成片，有的可有水疱产生。患儿还可兼有不同程度的消化道症状，如反复发作的腹绞痛、呕吐、大便带血，甚至出现肠套叠而须行气灌肠或手术治疗。

    此外，部分小儿可见到关节疼痛不能活动，甚则关节腔积液。肾脏损害是本病的主要并发症，可见到血尿、蛋白尿，重症病例可有肾功能减退。个别小儿因腹痛出现在皮疹之前，有时易被认为是外科急腹症而作了开腹手术。 因而对于小儿的腹痛诊断和鉴别诊断，应十分重视。施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。——xax13、 一个 8 岁男孩，偶有大便失禁，肠镜检查无特殊，竟然肠镜检查后又半个月病情好转，半月后又来了，脊柱 X 片检查提示隐性脊柱裂。既往见到的隐性脊柱裂以遗尿更多见。——daijjmm14、 对于表现为发热、瞌睡、流涕患儿，注意观察患儿眼睑、口腔黏膜情况，同时还要密切监测患儿有无新出皮疹等，要想到麻疹的可能，使用抗生素患儿病初极易误为药物过敏所致。大家对于该类患儿要提高警惕，尽量避免误诊，早确诊，早隔离，早治疗。——meloyuer15、 婴儿化脑症状不典型，因前囟未闭，有的颅骨缝未完全闭合，所以颅内压升高不明显，呕吐、抽搐症状不明显，颈部肌肉力量差，颈部抵抗不明显。但血脑屏障不完善，化脑发病率是高的，应警惕。——shwang66616、 肾脏功能不好的患者扩容需慎重，在心律、血压均无异常的情况下，无尿不可首先考虑休克，因为肾衰的病人无尿期也是一样表现。尽可能监测 CVP 和肺动脉楔压，如正常范围内，首先考虑利尿和限制钠盐入量。这个病人虽然肾衰并不是由于扩容引起，但病情加重的因素之一却有不当扩容。——febright17、 巨形脐膨出的患儿，腹腔容量有限。若将膨出的脏器全部还纳，可使膈肌上抬， 严重影响呼吸。缓慢还纳膨出的脏器，若有困难，不妨先作个腹壁疝。——战友 scdzcl18、 幼儿体态肥胖，**异常短小，若可扪及正常**体，为**发育正常，只是生理性肥胖使**及阴囊处脂肪组织过多堆积，使**陷于周围组织中，无需特殊治疗或过度紧张。——小小小鸟19、 病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼啊。——xjldd20、 希望同道工作中小心谨慎，遇反复感染，治疗效果不好的，一定要想到查一下 AIDS 呀。记住：家属是会隐瞒病情的呀！——gy197487临床工作犹如在刀锋行走，稍有不慎便可能酿成大祸。这些从各种误诊病例中锤炼出来的经验可谓一字千金，在此，笔者也不禁为许多儿科同道的良苦用心而肃然起敬。最后，献上一则详尽的分析，重温下从医路上那些被手把手教诲过的诊疗经验。笔者也以此向各位儿科前辈们致敬。

    经典误诊病例分析：

    病例：

    患儿男，3 岁，因“腹泻伴腹痛 6 小时”就诊于我院门诊，门诊查体“神清，精神可，体温正常，……腹平软，未触及包块，压痛 +,反跳痛 -”,便常规红细胞 ++.诊断为细菌性痢疾。收住院，入院查体“……右上腹可触及一包块……”,B 超示同心圆形肿块，诊断为肠套叠。予空气灌肠治愈出院。

    战友 docter888 分析：

    这种误诊在临床中很常见！急性细菌性痢疾因起病急，伴呕吐与腹痛，同时大便带血，易于肠套叠相混淆，因此特别容易误诊。但痢疾患儿腹泻次数频繁，排粘液脓血便，早期即有高热，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部未扪及肿块，粪便镜检可见大量白细胞及吞噬细胞，而肠套叠的粪便镜检以红细胞为主。

    在肠套叠的误诊中，我们还碰到蛔虫性肠梗阻，可有阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块，与肠套叠症状相似，但无便血，而且腹部肿块多在脐下呈索条状，这与肠套叠的肿块形状不同。蛔虫性肠梗阻通常发生在 3——4 岁以上的小儿，而在此年龄组肠套叠比较少见。如果小儿平时有吐出蛔虫或大便排出蛔虫的病史，则更支持蛔虫性肠梗阻的诊断。也应注意与美克耳憩室并发症的鉴别。

    当美克耳憩室并发急性憩室炎或溃疡时，可发生消化道出血，多见于 2 岁以下小儿，一般无前驱症状。可突然大量便血，无粘液，初为黑便，以后为鲜血，但腹部无肿块，且有反复出血史，可与肠套叠鉴别。 临床中要注意： 急性肠套叠是婴幼儿最常发生的急腹症，且多见于 2 岁以内的肥胖婴幼儿，发病急、病情重，其病因及发病机制尚未完全明了。

    突发阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部腊肠样包块，是急性肠套叠的四大症状。多数婴幼儿首先有突然的阵发性腹绞痛，常表现为阵发性哭闹及尖叫，同时面色苍白。当痉挛缓解时，疼痛减轻，病儿可稍安静，但不久绞痛又发作如前，如此反复多次以后，病儿疲乏，疼痛反应减弱。也有的婴幼儿在肠套叠开始时套叠还不太紧，腹痛程度较轻，只表现为坐立不安，没有典型的阵发性哭叫。

    因此，婴幼儿出现啼哭不安、频繁呕吐、腹胀、腹泻、血便或停止排便，应立即到医院做**指检及腹部X线检查，以免误诊。 如临床不能排除肠套叠时，可作诊断性空气灌肠或钡灌肠，以确定诊断。