近期，美国心脏学会、美国心脏病学会共同发布了2013《治疗胆固醇以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险的指南》（以下简称“新指南”）。新指南开宗明义，指出编写本指南的目的是为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病，以及改善对动脉粥样硬化性心血管疾病患者的处理。新指南摒弃了美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第3次报告（ATPⅢ）使用的降低低密度脂蛋白胆固醇水平的目标值，取而代之的是高、中、低强度他汀治疗。新指南为何强调高强度他汀治疗的证据评估？应用高强度他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇水平降低幅度≥50%能否成为动脉粥样硬化性心血管疾病患者降脂治疗的优化选择？国内外指南或共识推荐的降脂目标值是否仍然适用？上述问题值得在充分理解指南的基础上予以明确。

    强化他汀治疗是减少动脉粥样硬化性心血管疾病事件的关键要素

    在新指南中，临床动脉粥样硬化性心血管疾病定义为急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。新指南采用新的10年动脉粥样硬化性心血管疾病危险评估方法，根据现有动脉粥样硬化性心血管疾病转归的随机对照临床试验结果及荟萃分析证据，明确了“4类他汀获益人群”:包括①临床动脉粥样硬化性心血管疾病者；②原发性低密度脂蛋白胆固醇≥190mg/dl者；③40——75岁、低密度脂蛋白胆固醇为70——189mg/dl的糖尿病患者；④无动脉粥样硬化性心血管疾病和糖尿病，但低密度脂蛋白胆固醇为70——189mg/dl且10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥7.5%的40——75岁患者（表1）。新指南强调不同危险分层使用不同强度的他汀治疗是减少动脉粥样硬化性心血管疾病事件的关键要素。高强度他汀治疗指低密度脂蛋白胆固醇降低幅度≥50%,中等强度他汀治疗指低密度脂蛋白胆固醇降低幅度达30%——50%.

    表1新指南推荐的4类他汀获益人群及治疗推荐

    对于除4类他汀获益人群外的其他特定人群以及尚不明确是否启动他汀治疗决策的患者，可考虑其他因素来做出治疗决策。

    基于专家组评估的随机对照临床试验证据：特定他汀及剂量使动脉粥样硬化性心血管疾病患者获最大益处

    基于他汀相关的高等级随机对照临床试验和高质量荟萃分析的证据，他汀治疗使动脉粥样硬化性心血管疾病相对风险的降低与低密度脂蛋白胆固醇降低程度相关。因而，新指南根据低密度脂蛋白胆固醇的下降程度对特定他汀和剂量进行分类，高强度他汀治疗使低密度脂蛋白胆固醇水平降低约≥50%,中等强度他汀使低密度脂蛋白胆固醇水平降低30%——50%,低强度他汀使低密度脂蛋白胆固醇水平降低<30%.根据经筛选后被指南专家组评估的随机对照临床试验证据，高强度他汀推荐使用瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg;中强度他汀包括瑞舒伐他汀10mg、阿托伐他汀10mg、辛伐他汀20——40mg、普伐他汀40mg、洛伐他汀40mg、氟伐他汀40mg（表2）等。新指南指出，对于罹患临床动脉粥样硬化性心血管疾病的男性和女性患者，其动脉粥样硬化性心血管疾病复发和死亡的风险升高，强有力证据证实，高强度他汀治疗可较中等强度他汀治疗减少更多此类患者的动脉粥样硬化性心血管疾病事件。在未接受他汀治疗或接受低或中等强度他汀治疗的年龄≤75岁的成人临床动脉粥样硬化性心血管疾病患者中，除非不能耐受或有其他安全性考虑，应起始高强度他汀治疗。

    表2新指南推荐的不同强度他汀治疗（基于专家组评估的随机对照临床试验）

    瑞舒伐他汀20mg拥有充分获益证据

    高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病最重要的诱因之一。控制高胆固醇血症，从源头切断动脉粥样硬化性心血管疾病的发病非常重要。据调查，我国临床动脉粥样硬化性心血管疾病患者中有50%未获得低密度脂蛋白胆固醇达标管理，患者需要更强效的降脂药物。在新指南中，高强度他汀治疗的推荐包括了瑞舒伐他汀20mg.这一推荐来自瑞舒伐他汀的充分获益证据。

    2010年的VOYAGER研究结果对37项试验、32259例患者的分析表明，瑞舒伐他汀10mg和20mg能使低密度脂蛋白胆固醇分别下降44.1%和50%,而同样剂量的阿托伐他汀仅能使低密度脂蛋白胆固醇降幅达到35.5%和41.4%。2009年的COSMOS研究显示了瑞舒伐他汀在亚洲人群中的显著益处。该研究在合并稳定性冠状动脉疾病的患者中，进行瑞舒伐他汀治疗（小剂量开始，最高剂量为20mg/d），采用血管内超声（IVUS）检测患者的粥样斑块进展情况，随访期间使用的瑞舒伐他汀平均剂量为16.9mg,有72.2%的患者使用了20mg.IVUS结果表明，患者的粥样斑块得到了显著消退（-5.1%,P<0.0001）。

    总之，瑞舒伐他汀20mg不仅可更有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，还可逆转动脉粥样硬化，促进粥样斑块的消退。充分的证据使其被纳入新指南的高强度他汀推荐之一。

    促进临床实践安全有效的降脂治疗

    在保证强化降脂疗效的同时，他汀应用的安全性问题一直备受关注。STELLAR研究表明，在头对头比较的随机对照临床试验研究中，瑞舒伐他汀对骨骼肌、肝脏及肾脏功能的不利影响低于其他他汀。瑞舒伐他汀20mg即可达到高强度降脂的作用（低密度脂蛋白胆固醇降低幅度>50%），因此，在临床实践中可以避免应用大剂量的其他他汀药物而可能导致的副作用及不良反应。此外，瑞舒伐他汀还具有独特的代谢机制，其清除不经过细胞色素（CY）P3A4代谢（辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀均通过该酶系代谢），避免了由CYP3A4介导的药物相互作用，安全性更好。

    2011年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）血脂异常防止指南提出针对临床动脉粥样硬化性心血管疾病及糖尿病、慢性肾病患者的降脂目标[低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L（70mg/dl）和（或）低密度脂蛋白胆固醇下降>50%].此后，我国《他汀类药物防止缺血性卒中/TIA专家共识》也指出，对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标值为低密度脂蛋白胆固醇水平<1.8mmol/L（70mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇下降≥50%.2013年，国际动脉粥样硬化学会（IAS）发表的《全球血脂异常诊治建议》同样支持，二级预防的低密度脂蛋白胆固醇干预目标为1.8mmol/L（70mg/dl）。结合现有的其他指南及中国临床实践，中国动脉粥样硬化性心血管疾病患者低密度脂蛋白胆固醇水平<1.8mmol/L（70mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇下降≥50%是合理的。

    小结

    2013AHA/ACC颁布的新指南明确提出了4类他汀获益人群，强调对临床动脉粥样硬化性心血管疾病患者进行强化他汀治疗如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg（这两个药物剂量均拥有充分的随机对照临床试验证据），使低密度脂蛋白胆固醇水平降低50%以带来更多获益。而瑞舒伐他汀20mg又被多项研究和荟萃分析一致证实不仅可强效降低低密度脂蛋白胆固醇，稳定逆转粥样硬化斑块，并且安全性良好。PURE研究表明，中国临床心脑血管疾病患者接受他汀药物的治疗率低于10%,因此，应该在临床实践中积极推广他汀治疗，提高他汀药物治疗率。流行病学和药物遗传学研究表明，中国人群基线胆固醇水平低于欧美人群，且亚裔人群对他汀药物治疗较为敏感，在临床实践中，大剂量他汀药物对中国人群的肝脏和骨骼肌安全性仍然存在影响。因此，结合中国临床实践的现实，我们应积极而稳妥地选择有证据的安全他汀剂量获得强化低密度脂蛋白胆固醇治疗，使低密度脂蛋白胆固醇下降≥50%或<1.8mmol/L（70mg/dl），从而使中国的动脉粥样硬化性心血管疾病患者得到最大获益。