唯一药物即将退出中国，罕见病患者遇到罕见时刻
2023-06-12 17:46
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来源：见文末
作者：医**漫
责任编辑：医路漫漫
[导读] 唯一药物退出中国，多名罕见病患者无药可治。
药的重量，张玉清再了解不过了。一包100ml的药，注射完需要4.5小时，药液流尽，还要再换一袋生理盐水把管子里残留的药冲干净。她每周都会带着女儿到医院用药。注射的时候，张玉清会牢牢盯着吊瓶，确保每一滴药液都能流入女儿小希体内。用一次药的总价是6万元，张玉清算过，一滴药30元。吊瓶里装着“唯铭赞”（Vimizim，依洛硫酸酯酶α），是目前世界上唯一获批用于治疗黏多糖贮积症IVA型（MPS IVA）的特效药。
患者在用药时需要监控生命体征。图片由受访者提供张玉清几乎用尽全部力量，才把药送到女儿面前。由于药价昂贵，她曾经在世界范围内找仿制药。但该药为大分子生物制药，几乎没有低价仿制的可能性。2020年年末，她跟药企负责人打了6小时电话，终于争取到自费购药的优惠，通过部分自费、部分赠药的方式，让女儿用上了药。但如今，她还是面临无药可用的困境。2023年2月，她拿到了最后一批赠药，而后收到了来自“唯铭赞”的国内市场代理商——百傲万里（上海）生物医药技术咨询有限公司的消息——后续不再有赠药政策，随之该药将退出中国大陆市场。对于此事，药品生产商百傲万里制药（BioMarin）表示，百傲万里已决定不再为唯铭赞在中国的进口药品注册证（IDL）续期，目前该注册证将于2024年5月到期。“我们正在探索可行的方式，确保目前正在接受治疗的患者的持续供应。”黏多糖贮积症IVA型的患者体内缺少一种可以降解黏多糖的酶（N‐乙酰半乳糖胺‐6‐硫酸酯酶），无法代谢的黏多糖会堆积在细胞、血液和结缔组织中。最常见的症状就是骨骼畸形，患者会因为关节病变，举不起手，走不了路，发展到后期，往往需要坐上轮椅。中国人民解放军总医院第一医学中心小儿内科的孟岩医生见过一些带着片子、病历等资料来求诊的IVA型患儿家长。孟岩说孩子没法来诊室，是因为意外事件正在ICU（重症监护室）接受治疗。孟岩是《黏多糖贮积症IVA型诊治共识》（以下简称《诊治共识》）的执笔专家之一。她说，IVA型患者的骨骼问题通常是结构性问题，他们的脖子比较短，生命最大的威胁在于颈部寰枢椎关节不稳定，在外力的碰撞下有可能脱位，严重可致高位截瘫甚至死亡。除了骨骼外，患者的心肺功能也会受到影响，最明显的表现是体能下降。根据《诊治共识》，用药进行酶替代疗法，是能够真正改变IVA型患者体内“黏多糖沉积”的疗法之一，也是最推荐的一种治疗方式。通过静脉注射唯铭赞，能暂时补充体内缺少的酶，延缓疾病进程，但患者需要持续性终身用药。作为高值药物，唯铭赞曾出现在2021年的医保谈判预选名单中，但最终谈判失败，2022年未参与医保谈判，因此目前该药仍未纳入国家医保目录，只纳入了部分地方医保及惠民保。2021年，唯铭赞以46万元/年的价格与成都医保达成合作，后续与江苏省医保达成合作。另外，药方为中国其他的自费患者提供赠药的优惠政策，“每年自费到一定限额后就可以享受药方赠药，赠药覆盖当年度的全周期用药”。据患者家属介绍，药方和不同患者达成的用药价格稍有差异，并要求其保密，但总体在50万元左右。据了解，目前国内用药的患者只有十几个。2023年2月27日，百傲万里制药发布2022年财报，全年营收20.96亿美元，唯铭赞去年全球营收6.64亿美元，同比增长7%，目前该药在中国营收空间占比有限。有业内人士认为，罕见病药退出中国的背后，折射出罕见病高值药可及性低的现状，药价与患者人数相关，需“量价挂钩”。2019年唯铭赞在中国批准上市时，郑芋觉得很高兴，“这些家庭在面对疾病的时候，少了我们过去的那么多恐惧，有更多选择，也不至于孤注一掷，冒着死的危险去选择一个方案。”根据《诊治共识》，目前针对黏多糖贮积症IVA型的治疗方式主要有3种，一种是非特异性治疗，简而言之就是“对症治疗”，哪里出问题修补哪里，这也是目前绝大多数患者选择的治疗方式。症状较轻时，患者可以通过佩戴一些肢体矫正器具，进行保守治疗，一旦出现严重并发症，就在对应科室做手术，但是，由于一些患者有颈椎不稳定、气道扭曲、心脏疾病等并发症，手术风险较大。据孟岩介绍，这种“对症治疗”的方式不能从根本上解决患者体内的“黏多糖沉积”，部分已经改善的病症可能出现反复。真正改变患者体内“黏多糖沉积”这一状况的治疗方式除了用药外，还有一种是“异基因造血干细胞移植”。过去，移植只用于出现语言障碍、智力障碍等中枢神经系统症状的黏多糖贮积症亚型，比如Ⅰ型及Ⅱ型。现在，随着移植技术进步，有案例显示，IVA型患者移植成功后，其体内酶活性有所提高，可以分解沉积的黏多糖。但是，据部分患者介绍，造血干细胞移植有“不能下手术台”的风险，治疗效果存在个体差异，且患儿年龄越小（3岁前），移植的成功率越高，目前在国内仍然属于风险最大的治疗方式。“医学的治疗一定是建议患者选择最方便、对身体损伤最小的方法。”孟岩说，这也是为什么，用药物是《诊治共识》最推荐的疗法。其实，地方政府已在探索罕见病用药保障机制。2021年唯铭赞分别进入江苏及成都的地方医保。毛毛是目前使用江苏省医保用药的患者。他是在2022年年末开始申请用药的。那时，毛毛9周岁，按照他的体重，一年要用300多万元的药。据《江苏省建立罕见病用药保障机制（试行）的通知》和江苏省《关于确定罕见病指定诊断医疗机构等有关事项的通知》，参保患者在罕见病用药保障机制定点治疗机构治疗规定的罕见病保障病种，对谈判成功的药品，由罕见病用药保障资金按费用累加计算分段确定支付比例。毛毛生活的常州市，也有针对罕见病药品报销的医保政策，唯铭赞就在其中。各类保险，各级政府互相补充着报销，用药一年的花费可能不到5万元。2022年12月1日，毛毛第一次用药，距离他正式确诊，不到一个月时间。2023年1月，江苏省人大通过了《江苏省医疗保障条例》，其中明确，对于罕见病要建立一个特殊的类似基金的管理模式，要求对罕见病用药保障资金实行省级统筹、单独筹资，建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与的多渠道筹资机制。从2023年6月1日开始实施。2023年两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁提出推动建立国家罕见病专项基金的建议。她在接受媒体采访时表示，罕见病高值药多元付费、多主体分担、多层次保障已成为一个新时期的发展趋势，已有一些制度途径，如将罕见病纳入基本医保、惠民保等。专项基金在地方已有探索，能够为罕见病的用药保障和负担提供稳定可持续的资金来源。关于罕见病高值药的可及性探索，国内专家公认的路径为“1+N”，所谓1即基本医保，N则包括地方专项基金、政策型商业保险、社会救助以及患者个人自付在内的多方筹资。（文中林雷、张玉清、毛毛等为化名）
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