如何正确使用生物制剂治疗类风湿关节炎？
2022-12-12 17:39
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来源：用药助手
作者：医**漫
责任编辑：医路漫漫
[导读] 安全合理地使用生物制剂成为临床中需要关注的问题。
类风湿关节炎（RA）的治疗中，生物制剂的应用越来越广泛。生物制剂为传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）疗效不佳或不耐受的RA患者提供了新的治疗选择。目前，已有多种生物制剂在我国获批上市用于治疗RA，例如TNF-α抑制剂、白细胞介素-6受体抑制剂等。由此，安全合理地使用生物制剂成为临床中需要关注的问题。但尚无从药学角度出发，针对生物制剂治疗RA 的临床实际问题，比较全面系统的合理用药专家共识。为此，我国RA诊疗及相关领域专家依据国内外研究证据和临床实践经验，结合中国患者的特点，在深入研讨的基础上制订《生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识》，并于近日正式发表。该共识从生物制剂的合理选药、给药、转换用药，以及联合用药、合并疾病患者和特殊人群用药的注意事项等方面，为合理使用生物制剂治疗RA提供参考。生物制剂治疗RA常见的给药方式是静脉和皮下注射。静脉用药需要注意其输液反应的发生和处理。常用生物制剂的给药方式、用法用量和禁忌证见表1。表1 常用生物制剂治疗RA的给药方式、用法用量和禁忌证ETN依那西普；IFX英夫利西单抗；ADA阿达木单抗；CTP培塞利珠单抗；GOL戈利木单抗；ABA阿巴西普；TCZ托珠单抗；RTX利妥昔单抗推荐意见1：使用生物制剂初始治疗RA，应足量足疗程。建议初始治疗的疗程至少持续3个月（2B）。如果治疗3个月仍无改善或6个月仍未达到治疗目标，则应调整治疗方案。治疗达标后，可逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发。推荐意见2：使用生物制剂初始治疗RA，应每月随访，以监测其疗效与安全性（2B）。在疾病活动期，应规范地对RA患者的疾病活动度进行监测。对初始治疗的RA患者，鉴于生物制剂起效时间较长及发生不良反应的可能性较高，建议每月进行随访。推荐意见3：多种生物制剂联合甲氨蝶呤能提高疗效，且相较于联用其他csDMARD更为有效。生物制剂联用糖皮质激素需关注感染风险，应根据实际情况适时减少糖皮质激素的用量。TNF-α抑制剂治疗期间可继续使用非甾体抗炎药（NSAIDs），但应根据临床情况调整剂量（2B）。推荐意见4：RA患者使用生物制剂治疗前，建议进行结核病（TB）筛查（1A）。RA患者的TB发生率是普通人群的3.17倍。早期的研究显示，经生物制剂治疗的RA患者TB感染风险增加。因此，在启用生物制剂治疗前，需要对患者进行TB筛查，针对不同筛查结果的患者推荐的不同治疗方案（表2）。推荐意见5：活动性TB患者不推荐使用生物制剂，须转专科医院就诊。对于结核潜伏感染的非活动性TB患者，在预防性TB治疗后可使用生物制剂，优先推荐使用激活风险较小的生物制剂（2A）。推荐意见6：使用生物制剂治RA的患者，至少每年进行一次TB筛查，以监测TB感染风险（2B）。推荐意见7：使用生物制剂治疗RA之前，应进行HBV与HCV感染筛查。根据筛查结果决定是否接受生物制剂治疗（1A）。推荐意见8：有HBV或HCV感染史的RA患者，确需使用生物制剂治疗，建议使用依那西普，ABA等风险较小的生物制剂。HBV或HCV血清学检测阳性的RA患者，在抗病毒治疗后，若使用生物制剂治疗，应定期监测病毒激活风险（2B）。推荐意见9：合并恶性肿瘤的RA患者，不建议使用生物制剂；若恶性肿瘤已治愈或临床缓解5年以上的RA患者，视情况可使用生物制剂（2B）。推荐意见10：合并间质性肺病的RA患者在选择生物制剂治疗时，应充分评估患者的风险和获益（2B）。推荐意见11：生物制剂治疗老年RA患者（年龄≥65岁），无需剂量调整。但应关注感染风险（2B）。推荐意见12：肝肾功能异常的患者，在使用依那西普、阿达木单抗和英夫利西单抗治疗过程中需监测患者肝肾功能的指标变化。肝功能受损的患者应慎用戈利木单抗（GPP）。推荐意见13：不建议正在接受生物制剂治疗的患者接种活疫苗或减毒活疫苗，可根据情况接种灭活疫苗。处于病情稳定期的RA患者如无其他禁忌证，建议接种新型冠状病毒疫苗（2A）。推荐意见14：对于围手术期的RA患者，应根据手术和用药的具体情况制定生物制剂治疗方案（2B）。推荐意见15：对于妊娠早期的RA患者，使用培塞利珠单抗、依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗相对较安全。对于妊娠晚期的RA患者，一般不推荐使用生物制剂治疗。如确需使用，可考虑培塞利珠单抗（2B）。推荐意见16：对于哺乳期的RA患者，使用TNF-α抑制剂（除戈利木单抗外）是相对安全的，可以不进行治疗方案调整（2B）。推荐意见17：已获得RA适应证的生物制剂，生物类似药与原研药具有相似的疗效与安全性，可看作同类药物，视患者个体情况进行用药选择（2A）。推荐意见18：应加强生物制剂的临床使用监测和综合评价，其结果有助于生物制剂的临床合理选择（GPP）。推荐意见19：应定期监测患者的疾病活动度和缓解情况，以评判是否需要更改药物治疗方案（2B）。推荐意见20：一种生物制剂治疗RA继发性失应答，建议优先转换为另一作用靶点的生物制剂。处于维持治疗阶段的RA患者，一般不建议替换使用其他生物制剂（2B）。《生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识》编写专家组.生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识[J].Chinese Journal of New Drugs 2022，31（21）.
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