消化内镜（gastrointestinal endoscopy）在临床应用已有悠久的历史。自1932年Wolf-Schindler合作研制成功半可屈式胃镜以来，临床使用数十年。1957年Hirschowitz首先应用纤维内镜进行胃部检查，标志着现代消化内镜技术的诞生。1983年美国雅伦公司首先研制成功具有更高分辨率的电子内镜，其数字化为图像分析和扩充开辟了一个崭新的纪元。随后，各种消化内镜技术不断发展和完善，并从单纯诊断技术发展成融合诊断与治疗于一体的微创介入技术。我国于20世纪70年代初引进纤维内镜，20世纪90年代在全国推广电子内镜。进入21世纪后，现代消化内镜技术的发展，已从单纯的诊断工具发展成最重要的治疗措施之一，使消化系统疾病的微创诊治进入了一个新时代。本文重点介绍消化内镜新技术的临床应用进展。

    一、诊断领域

    1. 染色内镜（chromoendoscopy）和放大内镜（magnifying endoscopy）：

    染色内镜是指将某些色素配制成一定浓度的溶液，通过不同的途径，如口服、直视下喷洒或静脉注射，充分揭示消化道黏膜病变的形态特征或幽门螺杆菌 （Hp） 感染，从而提高对癌病灶、癌前病变以及Hp感染的诊断准确率。根据所使用的色素及其着色原理的不同，可分为对比法 （如靛胭脂、偶氮蓝）、染色法 （如亚甲蓝、甲苯胺蓝等）、反应法 （如刚果红）、荧光法 （如荧光素、核荧素、吖啶橙等）和复合染色法等。染色内镜可作为消化道病变诊断的辅助方法，其诊断阳性率一般为80%，最高可达90%。电子染色内镜包括：内镜窄带成像 （NBI），主要见于Olympus公司生产的内镜设备；日本富士能公司开发的智能电子分光技术 （FICE）；自体荧光成像（AFI），通过向组织发出一定波长的激光，激发并探测组织的自身荧光光谱及成像，从而获得组织内部物理和化学的特性。目前临床应用电子染色内镜技术代替色素内镜，观察扁平病变及其黏膜细微结构，黏膜及黏膜下血管纹理，推测病变的良恶性类型及浸润深度。

    Curvers等通过多中心研究检查了84例Barrett食管（BE）患者，结果发现AFI早期癌（early cancer）的诊断敏感性高，特异性低；NBI检查可降低AFI的假阳性率（81%→26%）。AFI有很高的阴性预测值，如结合NBI可以提高识别BE患者中的高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）和早期癌症的准确性，提示多种内镜模式的综合运用可能更具有吸引力。电子染色内镜技术的开展所需成本高，操作时间长，在我国只在一些较大的内镜中心开展了此项诊断技术。

    放大内镜随着放大倍数的增加、图像清晰度的提高和可操作性的增强，近年已在临床上逐步得到推广应用，使肉眼直观所见的黏膜组织得以不同程度的放大，实现了对消化道黏膜微细结构形态的观察。放大内镜结合染色在内镜诊断中的应用逐渐增多，可以看到以前从未观察到的微小结构，使病变判断的准确率得以显著提高。

    2. 超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）：

    EUS是一种直视性的腔内超声检查手段，即在内镜顶端安装一个微型超声探头，对消化管黏膜的病变、壁内的病变及壁外邻近脏器进行的超声扫描检查，属介入性超声技术。自1980年Dimagno和Strohm首次在汉堡第四届欧洲消化内镜会议上报道了EUS的应用以来，EUS为内镜下诊断开辟了一个全新的领域。我国在1985年引进了Olympus的EUS,1987年开始有EUS临床应用报道。近20多年来的临床实践及经验积累，使结合了内镜与超声双重优点的EUS检查成为一种较成熟的内镜诊断技术。EUS对消化系统疾病诊断价值主要包括：
    （1）消化管黏膜下病变的诊断：鉴别黏膜下肿瘤与消化管壁外的生理性压迫（主动脉、肝、脾、胆囊等）及病理性压迫（肿瘤、囊肿）；鉴别黏膜下肿瘤中的血管结构及血管源性的黏膜下肿物，如门静脉高压症引起的胃底部静脉曲张。
    （2）胃肠道恶性肿瘤的术前分期诊断。
    （3）对胰腺、胆道疾病的诊断：发现胰腺的占位病灶以及周围血管和淋巴结的受累情况，对胰腺癌作出相对准确的术前分期，同时还可对病灶的手术切除可能性作出估计。
    胰管内超声（intraductal trasonography，IDUS） 能敏感地检出胰腺实质中小于1 cm的微小肿瘤。IDUS诊断胰腺癌的总敏感性为100%，特异性为82%，诊断准确率为89%。EUS对胆总管扩张及阻塞性黄疸的鉴别诊断，对胆囊癌浸润深度观察，尤其是胆囊小癌灶或早期癌侵犯胆囊壁的程度以及胆囊癌T分期均有较高的诊断价值。近10多年来，EUS发展迅速，已有EUS引导下黏膜下肿瘤、纵隔和上消化道周围肿大淋巴结、胰腺细针穿刺活检及经食管肺部病变细针穿刺活检，EUS引导下肉毒杆菌毒素注射治疗贲门失弛缓症，EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺和内引流，EUS引导下放射粒子、p53基因治疗中晚期胰腺癌及腹腔神经节阻滞等临床应用报道。

    3. 胶囊内镜（capsule endoscopy）：

    2000年4月由以色列GIVEN影像公司生产的胶囊内镜正式面世，并于2001年8月获FDA认证，准许运用于临床。主要用于检查不明原因消化道出血，慢性腹痛、腹泻，观察克罗恩病小肠累及范围及监控小肠息肉病的发展等。与传统内镜相比具有以下优点：
    （1）操作简便、无创伤性、无需镇静剂；
    （2）具清晰、高质量彩色图像，诊断准确率高；
    （3）一次性使用，卫生安全，无任何交叉污染；
    （4）检查过程方便自如，可为患者提供全胃肠道图像。
    但胶囊内镜不能直视进退观察，容易受肠内容物及分泌物的影响，易遗漏病变，而且不能取材获得组织学的证据。Gupta等研究表明胶囊内镜对小肠病变的敏感性可达79%，特异性可达92%，显示其对目前小肠疾病检查的显著优越性。

    4. 双气囊小肠镜：

    双气囊小肠镜作为消化内镜领域的一项新技术，不仅能对全小肠直视观察，同时还可以进行活检、黏膜染色、标记病变部位、黏膜下注射、息肉切除等处理。一项Meta分析表明，双气囊小肠镜和胶囊内镜在小肠疾病的诊断上具有可比性。双气囊小肠镜在怀疑小肠疾病的患者中阳性检出率为69.0%～85.0%，在不明原因消化道出血患者中阳性检出率为70.0%～92.4%。目前，双气囊小肠镜是小肠疾病诊疗最有前途的技术之一。

    二、 治疗领域

    1. 早期胃肠肿瘤治疗：

    内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）由日本内镜医师于1987年首先开始应用，主要用于消化道平坦型和息肉样型早期肿瘤的内镜治疗。这一技术作为消化道肿瘤内镜治疗的重要进展，方法简便、创伤性小、并发症少、疗效可靠。经典的EMR技术是向黏膜下注射生理盐水使肿瘤隆起并与黏膜下分离，再用高频电圈套法切除带肿瘤的黏膜，适用于20 mm的早期癌及平坦型腺瘤；直径更大者可用分片切除术；较小者亦可用透明帽辅助EMR。内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）以EMR为基础，是一种安全、有效的微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术。其特点是可自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，从而做到完整、大块切除肿瘤， 避免或减少 EMR 分块切除带来的病变残留和复发。ESD 的优点是：
    （1）能控制切除组织的大小和形状；
    （2）对较大的肿瘤能整块切除；
    （3）溃疡型肿瘤也能被切除。
    但是，ESD技术有较大风险，术后穿孔、出血发生率较高，且切除所需时间较长。目前，国内较大的医疗机构已经开展并熟练掌握了应用EMR和ESD切除食管、胃、结肠早期肿瘤技术。

    2. 消化道恶性梗阻的支架植入术：

    随着消化内镜技术的日臻成熟，各种塑料和金属支架的应用给具有消化道梗阻的肿瘤患者提供了新的希望。食管贲门肿瘤晚期患者多伴有吞咽困难、吞咽时胸骨后疼痛甚至完全不能进食，严重影响患者的生存质量和营养状态。通过自膨胀式金属带膜支架植入术，不仅能够解决患者的营养问题；还保证了食管贲门癌患者放化疗的顺利进行，避免或解决了放化疗后食管气管瘘所致吸入性肺炎、继发感染等并发症的发生；如果恶性病变累及贲门，则可选择防反流支架，可以较好地减轻因安放支架后造成的胃食管反流。

    对于不能耐受手术或丧失手术机会的胃十二指肠恶性梗阻患者，应用内镜直视下放置十二指肠金属支架，可持久稳定地扩张胃肠道，解决梗阻，阻止肿瘤向腔内生长，同时也避免了创伤性手术给患者带来的巨大痛苦，术后出血、感染等并发症明显减少。对于不能手术切除的结肠癌引起的狭窄，放置金属支架可以解决患者的肠梗阻，保持正常排便途径，减轻痛苦，提高了患者生活质量。尽管还可能在远期出现支架移位或梗阻等并发症， 随着支架材料和操作方法的逐渐改进和完善，相信将来一定会设计出价格低廉、并发症更少的新型支架，使内镜支架治疗取得更优越的临床效果。

    3. 食管静脉曲张出血的内镜治疗：

    食管静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压最严重的并发症和肝硬化主要的死亡原因。随着内镜止血技术的进展，内镜治疗已成为处理食管静脉曲张急性出血的有效手段，其明显优于单纯药物治疗。其中，内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）和内镜下硬化剂注射治疗术（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是目前内镜下止血及预防再出血的主要措施。对于再出血的长期预防，套扎术及注射硬化剂的内镜下治疗为目前最常用的手段。早期的一些报道认为，局部注射硬化剂是预防静脉曲张出血的有效手段，但新近的研究认为，局部硬化剂注射并无优势，有的研究甚至认为此法增加了患者的病死率。

    对于大多数患者而言，其静脉曲张最终会复发。一项荟萃分析表明，内镜下套扎与硬化剂注射相比，再出血发生率低、病死率低、食管狭窄发生率低。在消除曲张静脉、防止再出血及降低病死率等方面EVL均优于EIS，已基本替代了EIS，被多项研究推荐为预防再出血的主要手段。EVL使用较多的是多环可释放圈套器套扎术，南京军区南京总医院消化内科目前开展例数达1000多例，经长期的随访观察，具有明显的临床效果。食管静脉曲张内镜治疗的发展方向仍然是在EVL基础上的综合治疗。将EVL与EIS有机结合，扩大了治疗范围，延长了硬化剂在曲张静脉内的滞留时间，疗效较好，静脉曲张复发率低。也有观点认为，联合应用EVL和EIS，疗效低于单纯的EVL或EIS，而且并发症发生率增加，不推荐联合使用。

    4. 内镜在胰胆疾病治疗中的应用：

    目前，内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成为胆道及胰腺疾病影像诊断的“金标准”，也是胰胆疾病重要的治疗措施之一。ERCP及内镜下括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石术、内支架引流术已比较普及，乳头括约肌气囊扩张作为不破坏乳头括约肌完整性的技术，也已广泛开展。早期内镜下引流治疗急性胆源性胰腺炎已经获得广泛共识，并成为重要的治疗措施之一。EST取石术和碎石术、气囊机械扩张和热烧灼术、鼻胆管和内置管胆道引流术已广泛应用于治疗良、恶性胆道狭窄，经口胆管或胰管子母镜检查可对巨大的肝内胆管结石行高压液电、激光碎石。

    经皮经肝穿刺胆管镜检查术能观察由ERCP和经皮经肝胆道造影显示的癌部位以上范围胆管黏膜的改变，并可在色素内镜及直视下进行活检。对不能切除的胆管肿瘤可行胆管引流减压，也可局部灌注抗癌药物或经内镜用双腔塑料管种植192铱治疗。对无手术适应症的晚期胰腺肿瘤和与主胰管相通胰腺囊肿，胰管支架置入术已成为主要治疗方法；许多胰腺假性囊肿也可以行内镜下置管引流术。子母镜、胆管镜、超声内镜、腹腔镜和十二指肠镜结合将是胆胰疾病内镜诊治的方向。

    5. 腹腔镜和经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）：

    自1987年首例经腹腔镜胆囊切除术在法国成功之后，目前腹腔镜已广泛应用于腹部疾病的诊治。治疗性腹腔镜最早用于阑尾切除、网膜黏连切除、肠黏连分离和肠缝合术。近年可施行胆囊切除术、消化性溃疡穿孔修补术、迷走神经干切断术、胃次全切除术、膈疝修补术、胃底折叠术、脾切除术、结肠癌切除术、胃造瘘术和胆囊-空肠吻合术等。NOTES是指不经皮肤切口而经人体自然的腔道造口进行的腹部内镜外科手术，主要的手术径路包括经胃、结肠、阴道和膀胱等。

    在动物实验中经胃、结肠、阴道三种途径的NOTES技术已趋于成熟，而经阴道胆囊切除术也在临床实践中获得成功，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创和美观的效果。NOTES研究已经在国内取得巨大突破，双镜法、腹腔镜辅助法、单镜透明帽法等不同的NOTES方法切除胆囊都具备可行性。长海医院已开展临床手术10余例，包括腹腔探查术、腹膜后淋巴结活检术、经胃内镜肝囊肿开窗术等。尽管受到器械和操作方式争议等问题的困扰，但随着技术和观念的进步，NOTES有望再次革新微创外科手术。

    总之，消化内镜技术已经越来越多地介入到消化系疾病的诊断和治疗中，这些新技术的快速发展不同程度地影响和改变着医师们的诊断、治疗思维方法。由于其操作过程中的微侵袭性，使得一些传统上需要开刀才能解决的疾病通过内镜技术可以得到有效治疗，因而内镜治疗技术已经成为现代外科的一项重要补充，同时也为患者提供了一种新的选择。在临床实际工作中，将消化内镜和腹腔镜有机地结合，对于扩大消化系统疾病的内镜诊治的适应症以及实现微创化治疗具有重要的实际意义。