临床大夫总是在跟各种问题打交道，例如患者的主诉（症状、体征）或者异常的化验检查，处理这些问题的前提是什么？我们先看两个真实病例：

    【案例一】

    某年的某个夜班，跟班同学跟我讲“3床那位COPD、脑梗后气管切开的患者又气喘发作了，之前已有多次类似情况，是不是按此前的处理给予解痉平喘？”“不急，我们先看看他”.

    这个七十多岁的患者COPD并哮喘是明确的，半年前因大面积脑梗而行气管切开，现在生活不能自理、运动性失语，还有老年痴呆。我看他烦躁不安，呼吸急促，血压高、心律快，低流量吸氧下，脉氧饱和度100%,听诊喉鸣音明显的传导到整个肺部。是气道梗阻？哮喘发作？急性心衰？还是？

    “怎么那么臭”,一位跟班神经科的轮转生问道。脱掉患者的裤子，我们看到他裤子上沾满大便——纸尿裤漏了。“刚才睡觉了，没注意，现在就弄赶紧”,陪护的阿姨很不好意思的说。

    两分钟后，患者的“呼吸困难”消失了，生命体征平稳。

    真相大白：由于大便弄脏了裤子，患者无法表达，所以情绪激动的报警，便让我们看到了“急性呼吸困难”.

    【案例二】

    又是某个夜班，一位气管插管、机械通气、肺部感染的老年患者突发躁动、气促，血压高、心律快，脉氧正常，肺部听诊呼吸音粗，肺底少许湿啰音。统计护理记录14小时出入量：入量1700ml,尿量500ml.同学问“考虑急性心衰？给予利尿？”

    仔细查对，从下午四点半外出行CT检查后就未再排尿。留置尿管，膀胱叩诊充盈。顺着尿管往下看，尿管被夹闭了。打开尿管，尿液通畅的流出。几分钟后，患者“呼吸困难”消失。

    真相大白：

    为了外出检查而夹闭了尿管，却因工作繁忙一时疏忽未将尿管打开。我们便看到了类似“急性心衰”发作。

    类似的案例很多，给我们的启发是什么？

    肖大夫以为，临床工作中要时刻提醒自己：我们看到的，未必是真的。确认问题的真伪，是我们面对问题、解决问题的前提。那就是，别把表征当问题，要透过现象看本质。

    有哪些因素造成假象呢？至少可以从医护人员、病人（也包括家属）、设备三方面考虑。

    所谓“眼见为实”,前提是理性分析。前面提到两个临床真实案例，目的就是告诉大家：我们看到问题时，首先要确认问题，其次才是处理问题。

    问题当然就有轻重缓解，也有简单复杂。问题既可以是主诉、体征，也可以是某种检查检验结果，更可以是某种场景。不急的问题，可以慢慢分析，紧急的问题需要紧急分析，甚至边分析边处理。识别问题的特性考验大夫的能力。每个医生在行医过程中都或多或少的逐渐建立起关于问题的“个人分类与索引”,有些知识来自书本，很多来自个人经验。当你听到某个问题或关键词时，你的反应是不一样的，如“餐后血糖20mmol/L”与“突发意识障碍”,这就与你对问题的轻重排序有关。在夜班这样一个特殊时间段里，大夫的使命在于处理突发问题，在于发现隐患，排除和处理危及生命的急症。当我们发现问题时，都要进行问题真实性确认。

    影响问题的真实性有哪些因素呢？

    我以为，至少包括医护人员的能力（基本功，经验，细致严谨程度、思维严密性等）、患者和家属的能力（疾病特点，文化程度，表达能力，配合程度等）以及设备的能力（如检查检验的方法与手段，设备的质量控制等）。我们分析问题时，可以多从这么几个方面着手，逐渐建立起比较严密的分析过程。

    以脉氧饱和度报警为例，确认这个数值是否真实至少包括几个方面：（1）患者状况的评估；（2）测量真实性评估：如局部血运不良造成干扰（如血压计袖带与脉氧计在同一侧；患者本身的末梢循环不良）或仪器故障；（3）最可靠的确认是：动脉血气+患者情况分析。

    又以如何确认尿量的真实性为例（护士报告：12小时统计入量2000ml,尿量500ml,是否处理？），至少也涉及这么几个方面：（1）出入量统计方法是否合理，计算是否准确；（2）患者有没有尿潴留情况（未留尿管时是否存在尿潴留；留尿管时是否存在尿管堵塞或夹闭）；（3）患者状况的评估。

    你会发现，确认一个问题真实性的过程会衍生出许多子问题需要确认，实际有鉴别诊断思维不断参与。我们要不断积累确认问题的思维方法和过程。上述的问题应属比较容易分析的，有些问题确认是困难的，例如前篇案例一。

    几个问题分享给大家，一起思考，看怎么来确认它的真实性：（1）末梢血糖2.7mmol/L;（2）血压195/75mmHg;（3）心电监护提示心律180次/分。

    PS:合理思维方法的养成，对一个大夫能否成长影响深远，也是评判大夫成熟度的好指标。肖大夫是年轻好学的小大夫，本文纯属兴趣与学习。大家且看且思考，多加指正。