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    在大力推进县级公立医院改革之际，认真总结基层医改经验，创新设计基层医改的升级版——县域综合医改，不仅对于深化医改，而且对促进县域发展方式转变、构建基层服务型**、促进社会和谐稳定，都具有重要意义。

    本报《探讨与思考》版3月31号刊登的《给县域卫生资源设个“大总管”？》一文，是县域综合医改的一个思路，值得深入探索实践。

    立法保证卫生规划落地

    《给县域卫生资源设个“大总管”？》一文，对县域综合医改提出的初步思路，若能实施，则可望推进县域卫生资源的“化零为整”和统一管理，从而节约管理成本、提高管理效率。当然，这一设想也有值得完善之处。

    首先，强化县级**的医改责任主体地位，提高医改在县级**治理目标中的权重。多年来，由于横想问责机制不健全和纵想问责机制的局限性，地方**在积极履行经济发展职能的同时，不同程度地忽视医疗、教育等公共服务。医改的实际推进，就受到地方**动力不足的制约。因此，只有地方**根本破除GDP崇拜及县域发展方式，建设服务型**，县域医改才有可能取得根本突破。

    其次，有效划分各级**的卫生支出责任。县域医改的推进，还受到县级**财力不足的制约。如何有效划分各级**的卫生支出责任，是财政分权体制下**间关系的核心问题。在当前地方**更偏向于GDP而不注重福利支出的背景下，为了解决县级**，特别是中西部地区县级**卫生财政支出不足的状况，必须加大上级财政，尤其是省级财政乃至中央财政对县域卫生事业转移支付的力度，为县域医改提供财力保障。

    第三，顶层设计要以县域卫生发展规划的形式加以确立。多年来，许多地方卫生发展规划制订后大多沦为一纸空文。因此，要切实提高法律意识，发挥人大在卫生发展规划中的作用，增强规划的权威性。县域卫生发展规划着眼县城实际，围绕县域人口健康目标，合理配置资源，确定县域内卫生机构类别、级别、数量、规模、地点分布及卫技人员数等。县级**卫生主管部门要在组织专家深入调研基础上，制定县域卫生发展规划草案，由县域居民实质性参与讨论并修订后，提交人大审议通过。规划***后严格执行，适时调整。

    探索乡镇社区健康治理责任制

    省级统筹、地市协调、县级管理、乡村治理，应是中国卫生治理体系现代化的基本方略。县域卫生资源的集约化管理固然必要，但其分散化治理则更为重要。如果说在县级层面卫生资源应实行集约化管理，那么，在乡村层面则必须实行卫生资源的分散化治理。

    近年来，集权取向的医改实践，已使基层卫生管理职能相对集中到县级**，虽一定程度上保证了基层卫生巾费供给、减轻了居民看病负担，但也造成基层医疗卫生服务与乡村社会的“悬浮”及相应治理机制的失衡，与国家实现基本医疗卫生服务均等化的初衷相悖，从而使“全国人民上协和”现象非但没有缓解，反而有所加剧。县级公立医院改革若与先前的基层医改一样，努力破除以药补医，虽使公益性回归，但也可能使基层卫生机构推诿病人至上级医院的现象继续发展升级。

    因此，在**职能转变过程中，适度的集权和监管虽是必不可少的，但在集权方式和监管指标上，要更多地引进基层居民对公共服务的满意度等指标，以实现公共事务的共同治理。在推进县域卫生资源集约化管理的同时，应探索实行乡镇（社区）健康治理责任制。县域健康管理中心将乡镇（社区）健康治理责任和一定比例的县域卫生总费用整体“打包”，并“发包”给各乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由后者“承包”辖区居民健康治理责任，县域健康管理中心根据季度或月度考核结果和当地居民满意度，定期给予拨款和奖惩。

    乡镇（社区）“承包”健康治理责任。小康不小康，关键看健康。如果说家庭联产承包责任制解决了中国人民的温饱问题，乡镇健康治理责任制的有效推进，则可望成为保障人民健康的根本路径，其意义甚至不亚于家庭联产承包责任制的创新实践。乡镇（社区）对健康治理责任的“承包”，既是地方**医改任务“打包”过程的延续，又是乡镇社区主动争取医改项目、主动完成医改任务的过程，同时也是提高乡镇（社区）公共治理能力的过程。在分级治理框架下，上下级之间更多地表现为对立又互补、竞争又合作的关系，由此避免政出多门和政策碎片化问题，使“条条”关系弱化，最终整体落实在“块块”上，从而赋予基层以充分的健康自主治理权，使其注重社区治理创新、机制建设与卫生工作实际成效，注重基层居民的实质性参与及其满意度，并逐步建立适合本地实际的健康治理长效机制。

    “小诊所可以解决大问题”。实行乡镇健康治理责任制，乡镇卫生院应将拥有执业资格的合格村医纳入卫生院统一调配使用，与卫生院人员享有同样待遇。对那些被安排到各村卫生室工作的村医，如果其工作获得村民广泛认同，给予其更多物质和精神奖励；村民若不认可卫生院派驻的村医，卫生院要及时将其调整；确实不能胜任的，经有关程序予以辞退。由此，乡镇卫生院不仅实质性地担负起全乡镇居民健康治理的主体责任，更可以彻底解决久拖不解的村医待遇问题，结牢村级卫生网底，夯实全民健康基础。

    县域卫生资源既需要集约化管理，更需要分散化治理。县乡**不但要善于抓管理，更要善于促治理；不但要善于唱“主角”，更要学会当“导演”，甚至在一些环节和事务上甘当“配角”，构建起**“搭台”、医务人员“唱戏”、基层群众“看戏、评戏”的基层卫生治理结构，将基层卫生的部分决策权、监督权赋予由居民代表等组成的乡村（社区）卫生治理委员会，建立制度化的基层**、基层社会和基层卫生机构之间的互动机制，充分反应基层居民的利益主张，实现其对基层卫生机构及其人员的有效监管，促进其履行好乡村（社区）居民健康治理责任。