12月18日，《美国医学会杂志》（JAMA）在线发表了美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）8专家组成员发布的报告《2014成人高血压管理指南》（以下简称“新指南”,点击可下载指南）。自2003年公布的JNC 7至今，新指南终于揭开了神秘面纱。指南价值如何？编辑在编译JAMA同期述评的同时，还在第一时间专访了世界高血压联盟前任主席刘力生教授。

    证据选择更严格，但外部审稿过程存在瑕疵

    “聚焦于几个临床问题，仅用来自随机对照试验的证据来回答，是新指南有别于既往指南的一点。”——Peterson

    来自杜克临床研究所的彼得森（Peterson）教授在述评中指出，聚焦于几个临床问题，仅用来自随机对照试验（RCT）的证据来回答，是新指南有别于既往指南的一点，但指南推荐意见最终没能获得美国**心、肺、血液研究所（NHLBI）认可，而是以一份***报告的形式发表于JAMA.

    来自达特茅斯（Dartmouth）卫生政策和临床实践研究所的索克斯（Sox）教授在述评开篇提出，JNC 8制定指南的过程较JNC 7更严格地遵循了美国医学研究所（IOM）标准，尽管专家组付出种种努力，但新指南的外部审稿过程可能会影响公众对其的信任度。

    指南草稿完成后，NHLBI将其发给16个联邦机构和20名审稿人。当收回意见并修改完成时，正值2013年6月NHLBI将指南移交美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA），此时专家组并未将指南转交学会审阅，而是投稿给JAMA,后者组织了后续的内部和外部审稿。

    至此，这部指南并未经NHLBI指定对其负责的专业学会评价，这一非常规做法可能引发对以下4个问题的思考。

    【问题1:一部可信赖的指南须具备什么要素？】

    Sox教授重点讨论了IOM列举的8条标准中的4条。

    ②    有效管理利益冲突非常关键；

    ②制定指南之初应先作系统的文献回顾；

    ③    专家组须阐明如何由研究证据推导出推荐意见；

    ④    外部审稿应纳入相关各方，应公布指南草稿接受公开评论，并对这些评论以及专家组的回应作详细记录。

    【问题2:新指南是否通过了IOM标准的检验？】

    对于上述4条标准中的前3条，新指南无疑是圆满符合的。

    但新指南在外部审稿环节可能存在缺陷，其并未公开发表征求意见稿。

    尽管如此，由于新指南很好地满足了前3条标准，因此，指南中的推荐意见基本能准确反应循证证据。

    【问题3:指南的外部审稿作用何在？】

    外部审稿有望补充专家组遗漏的证据，发现有瑕疵的研究、不合理（由研究证据向推荐意见的）推导或证据不足的推荐意见。指南的可信度取决于外部审稿是否完整充分，以及专家组对这些意见的回复是否足够客观详实。Sox教授特别指出，新指南给了读者一个不可多得的机会，即了解审稿全过程并判断其真实公正性。专家组甚至声明向提出要求的任何人或机构提供审稿过程记录。

    同时，外部审稿也需要良好管理，以确保在专家组必须对正当批评作出回应的同时，也能将不公正的批评曝光。这种“良好管理”应具备以下4个特征。① 审稿人须公开其所有财务方面的利益冲突；② 审稿过程应交由中立组织来管理；③ 对审稿人与指南制定者之间交换的意见，应明确区分哪些基于研究证据，哪些基于个人观点和临床经验；④ 如果管理机构对指南制定者的回应不满意，应有权对审稿过程不予认可。

    新指南的做法则提示了另一个操作原则，即将审稿人与指南制定者之间的对话作为指南附录公开发表。

    【问题4:通往可信赖指南的途径是什么？】

    在2006年的一项研究中IOM曾建议，创造一个“自由市场”,指南使用者可以在此比较不同机构制定的指南，“择优录用”,这将迫使指南制定者提高质量，否则必然被抛弃。

    很多读者在阅读了新指南的外部意见和专家回应之后会确信：专家组收集了针对数量有限、但极为关键的几个预设问题的高质量研究证据，并且解读证据作出推荐时的根基非常扎实。然而，关于外部审稿的讨论还应包括另外几个问题，指南使用者是否应避免采用一部没有依照美国预防医学工作组（US Preventive Task Force）要求公开发布征求意见稿的指南？临床指南的重要性是否足以导致需要中立第三方来管理审稿流程？这些问题的答案仍待讨论。

    新指南值得我国借鉴

    “虽然新指南无法回答一些问题，但这恰恰为我们日后进行研究提供了思路和空间。”——刘力生教授

    请您谈谈新指南的主要特点。

    刘力生教授：新指南并不像既往很多指南那样具体阐述多个方面（如不包括流行病学资料，不强调高血压及高血压前期等），而是根据RCT证据重点解答专家小组认为临床医师最关心的3个重要问题，即何时开始降压治疗？血压治疗目标值是多少？高血压治疗起始用药如何选择？这与2003年制定的JNC 7指南关注多个问题形成鲜明对比。为了回答这3个问题，制定新指南的专家小组采用了不同以往的方法，即由方法学家进行最初的系统性文献回顾，内容限定为RCT证据，不再考虑专家共识。

    在血压目标值方面，考虑到为了方便初级保健医师使用指南，新指南中所有高血压患者降压目标值均相似，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值。对于这一点，我个人是比较赞同的。

    在降压治疗方面，既往指南强调初始治疗用利尿剂，这主要是基于美国多年来在临床上使用利尿剂的经验，新指南则放宽了对这方面的限制。指南建议对非黑人高血压患者，初始治疗推荐用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂中的一类；对于黑人高血压患者，初始治疗推荐用CCB或噻嗪类利尿剂。此外，新指南不推荐ACEI与ARB联用，其循证证据来自ONTARGET研究。

    新指南基本没有提到固定剂量的单片复方制剂，只提到在起始治疗时可以联用多种药物或单片复方制剂。

   在新指南制定过程中，文献回顾的内容限定为RCT证据，这是否会影响指南的适用性？

    刘力生教授：新指南回顾的文献只纳入涉及高血压患者的RCT,而不纳入涉及心血管高危患者的RCT;新指南也没有提到对人群进行风险评估。这使得新指南无法回答一些问题，例如，合并危险因素的血压正常高值人群是否需要降压？我认为血压不高的高危患者接受适度降压治疗还是有一定益处的。

    新指南对我国有哪些借鉴意义？

    刘力生教授：虽然新指南有其局限性和缺陷，但是仍然值得我们学习和借鉴。在方法学方面，新指南进行了严格的系统性文献回顾，我觉得这一点始总是我国在指南制定过程中所缺乏和做得不足的，我们没有成立专门的专家小组进行文献回顾，仅依靠专家各自回顾文献。

    新指南无法回答一些问题，但是这恰恰为我们日后进行研究提供了思路和空间。例如，我国学者正在对合并危险因素的血压正常高值人群（纳入10000人）是否需要治疗这一在世界上都还没有得到回答的问题进行研究，希望能够解决这一问题。我们期望在下一次修订我国指南之前至少能够得出部分研究结果。