妇女预防心脏病学指南 内容预览： 

    冠心病（CHD）是美国妇女的第一死因和一个重要的致病原因。其危险因子业已明确。大量流行病学研究及随机的临床试验都表明冠心病是可以预防的疾病。对CHD几种危险因子进行评估和处理是经济有效的。尽管如此，妇女的危险因子的患病率及处理的趋势堪虑。妇女吸烟率的降低不如男子；肥胖的患病率在上升，自报缺乏规则体力活动的妇女近25%；＞45岁妇女血压升高者近52%；近40%＞55岁妇女血清胆固醇升高。本文告目的在于对患有各种CHD危险因子的妇女的危险日子处理方针作精要介绍。1997年AHA科学文告《妇女的心血管病》对此已有详述，包括这些建议的科学根据。

    最近《疾病控制及预防中心全国能自行活动病人治疗调查》反应，临床医生们错过了许多预防CHD的机会。该项研究分析了29273例常规诊所诊视。反应诊视中对妇女有关运动、营养、减重等的咨询不如男子。在一项名为 HERS（Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study）的多中心研究中选入的确诊CHD病人中，仅 10％的 LDL水平在 NCEP（National Cholesterol Education Program）的降脂目标100mg/Dl以下。最近的一项调查表明，妇女AMI后或冠脉搭桥术后，参加心脏康复锻炼亦明显少于男子。因为AMI后不参加心脏康复的病人积极处理危险因子者可能较少，所以这一点特别重要。

    CHD的一级及二级预防已经发表。虽然它们包括妇女，但妇女的危险因子处理有其独特的一面。妊娠和怀孕前的时间段宜于分析及温习妇女的危险因子状态及卫生保健习惯，以期减少日后的心血管疾病。应于方百计鼓励妊娠妇女戒烟，产后仍不吸烟。怀孕时避免增重过度，以期减少日后发生CHD的危险。因为CHD发病率随年龄上升，强调绝经后CHD的预防尤其重要。用雌激素替代治疗预防CHD、骨质疏松、可能还有老年痴呆是绝经后妇女的一个十分困难的决定。考虑治疗可能取得的益处时应考虑它可能带来的危险：包括乳癌、胆囊疫病、血栓栓塞疾病、子宫内膜癌的危险。虽然共用孕激素后，子宫内膜癌的危险已降低。

    HERS的最近结果对以前的（对激素在预防日后心血管事件中的作用）观察结果提出质疑。HERS是确诊患冠心病校老的绝经妇女的首项大规模、随机临床试验。其目的在验证激素替代治疗对绝经后妇女心血管预后的安全性和效果。观察人共2763名妇女（平均年龄66.7岁），确诊CHD，随机分人安慰剂组和日服0．625mg conjugated eguine estrogen（CEE）＋ 2.5mg medroxy progesterone actate（MPA）的治疗组。参加者平均随访4.1年，主要终点为非政命性心肌梗死和CHD死亡，研究结束时，未见两组间的诸心血管终点有大差异。

    使人意外的是，HERS反应治疗组心血管事件增多，但第4、5年治疗组事件少于安慰剂组。专家们曾假设CHD妇女用雌激素的早期不良作用可能是由于它的促凝作用，随后被它的抗动脉粥样硬化作用所抵销；MPA还可能有不良心血管作用，可能减弱雌激素的某些益处。虽然这些假说值得进一步研究， HERS的阴性结果不支持己患确诊CHD的绝经较老妇女开始同用CEE加MPA。至于已经用ERT＞1年的CHD妇女患者，宜继续治疗下去，等待HERS的随访研究以及进行中的其他有临床终点的ERT临床试验的结果。HERS试验结果宜用于已有CHD的妇女，但不宜用于无血管病的妇女。此外，该项研究并未考虑这项治疗的其他方面的可能裨益，亦不在本文告的范日之内。

    与ERT一同用率丸酮，远期心血管作用如何？尚乏资料。已有一些资料反应传统的激素替代治疗的代用物情况，包括大豆的植物雌激素和选择性雌激素受体调控剂（Selective estrogen Receptor modulators，SERMs）。但由于缺乏足够资料，所以还未能提出有关用于预防CHD的建议。

    有几种危险日子的处理对妇女更为重要。糖尿病是妇女的一个强力的危险因子，男子患糖尿病，增加心血管病危险2-3倍，而妇女糖尿病患者心血管危险增加3－7倍。这种差别可能是由于糖尿病对妇女的脂质及血压有特殊不利影响。因此，糖尿病处理的建议强调控制同时存在的种种危险因子。低HDL水平是妇女的一个CHD的预告因子，它对＞65岁妇女的预告意义大于对＞65岁男子。妇女似有HDL水平较高的趋势，甘油三酯水平可能是妇女的一个明显的危险因子，尤其是较老妇女。

    目前的NCEP治则列于表内，指出妇女的HDL及甘油三酯的治疗应更为积极。NCEP还建议绝经后妇女在用降胆固醇药物降低LDL之前，先用ERT。根据最近资料提示妇女用他汀类降低胆固醇，益处至少与男子一样，本文告已修改为绝经妇女考虑用他汀类作为第一线药物。

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