【PPT】合理使用抗生素(杨湛)-再读抗菌药物临床应用指导原 - 医学资源下载
资源作者：iamsuper9777
资源分类：药物 - 临床药学
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上传日期：2013-05-03 13:33:31

再读 抗菌药物临床应用指导原则 杨 湛 广州市第八人民医院 “指导原则”制定背景 抗菌药物合理使用问题是全世界普遍关注的问题。抗菌药物临床应用近70年来给人类防止感染性疾病带来了很大的益处， 抗菌药物在使用过程中存在病原微生物产生耐药性、毒副作用、过敏反应等一系列问题。 在药品的研发过程中，具有抗菌活性的药物资源也相当有限，一个可以在临床上市使用的抗菌新药研发费用在10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌的产生只要两年。 加强抗菌药物临床应用管理，促进合理使用、安全使用对于提高医疗质量，保障医疗安全，减轻社会医疗负担具有十分重要的意义。 抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面： 无指征的预防用药， 无指征的治疗用药， 抗菌药物品种、剂量的选择错误， 给药途径、给药次数及疗程不合理等。 卫计委医政司2004年285号令颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，其主要目的是提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用 。 “指导原则”包括四部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应症和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 “指导原则”中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵守； 各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考； 对抗菌药物应用的管理应遵循。 主要解读： 第一部分 抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理 分级原则 非限制使用 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 限制使用 这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性 特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护， 以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物； 新上市的抗菌药物； 疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不 优于现用药物者； 药品价格昂贵 目前对非限制、限制和特殊使用未作界定，由各地方或单位依自身情况划分。 二、病原微生物检测 要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室 病原微生物检测不但为选定抗菌药物提供依据，而且结合病人自身反应可细化药物选择，如：判断细菌属于分裂增殖期的话，使用beta内酰胺类药物更合适。 治疗中仍然需要进行病原微生物检测或基本临床检查。由受感染的部位采集的样本能协助临床医生判断病程，也有助于检测出重复感染，或判断耐药性的发展。 三、管理与督查 各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据《指导原则》结合自身机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则” 建立和完善药事管理专业委员会，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励 第二部分 抗菌药物临床应用 抗菌药物治疗性应用 抗菌药物预防性应用 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用 合理给药方案的制定原则 一、抗菌药物治疗性应用 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定 品种选择 给药剂量 给药途径 给药次数 疗程 联合应用应有明确指征 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗 菌药物 给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） 单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限) 抗生素药物分类（按功能） 繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类， 磺胺药 菌素类，?-内酰 甙类， 氯霉素， 类，环丝 胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等 环类，头霉素类 素类 类，林可 衍生物，青酶烯 霉素类等 类，头孢烯类， 磷霉素，多肽类 口服制剂吸收率>80%的药： 阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹诺酮，甲硝唑，复方四环素，复方新诺明 易通过血脑屏障的药： 磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素， 磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类 易穿透细胞膜的药： 氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺 胃肠浓度高 氨基糖甙类 骨组织浓度高 氯霉素，林可霉素，头孢孟多酯 肝胆汁中浓度高 哌拉西林，头孢派酮 尿液浓度高 哌拉西林，头孢呋辛， 头孢西丁，头孢美唑，头孢噻肟， 氟喹诺酮类，氨基甙类，万古霉 素，氟康唑等 头孢菌素类抗生素 给药途径 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免。 给药次数:应根据药代动力学和药效学相结合 疗程:一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理 抗菌药物的联合应用要有明确指征 不建议抗菌药物多联使用，如确需使用，药量要适当调整，并考虑合理性。 如：头孢他啶+克林霉素，属于杀菌药与抑菌药合用，疗效反而降低；依替米星+头孢他啶，两药都对肾功能有影响，合用有肾毒性。 仅在下列情况时有指征联合用药 (1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 (2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 (3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 (4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 (5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 临床选用抗菌药物应遵循 《抗菌药物临床应用指导原则》 对轻度与局部感染患者:首先选用非限制使用抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制 二、抗菌药物预防性应用 内科及儿科预防用药 预防一或二种特定病原体 一段时间内，不能长期 原发疾病可治愈，不能治愈或缓解（免疫缺陷者）不用 不用于病毒感染、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤等 外科手术预防用药 目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或 污染手术后手术部位感染及术后可能发生 的全身性感染。 基本原则 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用药 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。 仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 三.特殊病理、生理状况患者中应用 抗菌药物的选用及给药方案调整 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能 肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则： 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 肾功能减退用药 不减量 大环内酯、利福平、克林霉素、多西环素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氯霉素、两性霉素-B、甲硝唑、伊曲康唑、头孢哌酮、头孢曲松 需减量 青霉素、碳青酶烯、喹诺酮、三代头孢 避免 氨基糖苷、糖肽类 不用 四环素 肝功能减退的药物应用 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性-红霉素、林可霉素、克林霉素 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，导致毒性反应-氯霉素、利福平、红霉素酯化物 药物经肝、肾两途径清除-青霉素类、头孢类 药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量-氨基糖苷 不需减量－青霉素、糖肽、喹诺酮、头孢他啶 慎用－合成青霉素、头孢、红霉素、甲硝唑、伊曲康唑 避免－四环素类、氯霉素、两性-B、红霉素酯化物 老年患者抗菌药物的应用 高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，正常治疗量的2/3～1/2。 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、 头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物 应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，比如根据血药浓度监测，及时调整剂量。 新生儿患者抗菌药物的应用

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