1 对室性心律失常进行危险分层

 

　　最早临床根据LOWN等提出的分级法对室性早搏进行了危险分层，将室早分为五级。0级：无室性早搏；1级：偶有单发室性早搏（1/min或＜30／h＝；2级：频发室性早搏（＞1／min或＞30／h）；3级：多源性室性早搏；4级：A、2个连发室性早搏；B、3个或以上连发室性早搏：5级：伴有RONT现象的室性早搏。早搏的级数愈高表明发生室速的可能性就愈大。

 

　　实际上，早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室性早搏本身的情况，而忽略了病人的基础病变及心脏的情况，结果导致临床上对室性早搏的过度治疗，造成临床医疗实践的混乱。例如，对于一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯有频发室早，甚至短阵室速的患者，其预后是好的，猝死的危险极低，如果患者症状不明显或对其生活工作没有明显影响，并不需要给予特殊的抗心律失常治疗。只有对那些心律失常所带来的症状不能耐受时，才考虑给予适当的抗心律失常药物治疗，其目的是控制症状，而非预防猝死。

 

　　目前主要根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类室性心律失常，从而制定相应的治疗策略。通常分为三大类：良性室性心律失常（指无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速）、有预后意义的室性心律失常（指有器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速）及恶性室性心律失常（指有血液动力学障碍后果的持续室速和室颤）。预测恶性心律失常的指标有：左室射血分数、心室晚电位、心律变异性、QT离散度和压力反射敏感性等。

 

　　2 恶性室性心律失常的治疗策略

 

　　根据大量的临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选ICD，抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠。Ⅰ类抗心律失常药物，不改善病人预后，且显著增加器质性心脏病的室性心律失常病人的死亡风险；Ⅱ类抗心律失常药物即β受体阻滞剂，可降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率，是恶性室性心律失常一级预防的首选药物；Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因所致死亡率的降低不显著。临床试验结果表明，胺碘酮是β受体阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常一级预防药物，或与ICD联合使用。对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可选用索他洛尔；Ⅳ类抗心律失常药物，维拉帕米可用于终止QT间期正常，由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速。

 

　　有2种原发性心电紊乱性疾病：先天性长QT间期综合征和Brugada综合征，也可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或室颤：这些患者心脏结构多未能发现明显异常，但多数患者有明确的家族成员猝死史，心电图有较特征性的改变。先天性长QT间期综合症患者应使用病人可耐受的足够剂量的β受体阻滞剂，或起搏器与β受体阻滞剂联合使用，或在某些类型的先天性长QT间期综合症患者使用普罗帕酮。Brugada综合症患者的室颤ICD应作为首选，药物治疗不可靠。

 

　　3 恶性室性心律失常的急诊治疗

 

　　3.1 单形性室速

 

　　患者意识丧失或出现严重低血压，尤其对缺血性心脏病患者应当采取同步直流电复律（200～300J），尽早转复室速。如果患者清醒可给予镇静药物。室速对血液动力学影响不大时可先给利多卡因2～3mg／kg弹丸注射，急性心肌梗死后的室速可能对其反应好。静脉使用普鲁卡因酰胺10～15 mg／kg，以50～100mg／min的速度给药，效果可能更佳，但是国内目前已较少使用此药。静脉胺碘酮即时终止持续性室速并不理想，但可减慢室速的频率而减轻由于室速频率过快导致的血流动力学障碍和可能反复电击的次数。通常首次负荷剂量为1.5－2.5mg/kg，稀释后于10 min内缓慢静脉注入，血压许可和必要时可重复，直到总量达9 mg/kg。维持量从1.0－1.5mg/min静点6h，根据病情逐步减至0.5 mg／min维持静点。24h静脉总量可达20m／kg。见效时应同时开始口服制剂。对血液动力学影响不大时，胺碘酮可用快速负荷法，口服0.2 mg，1／2h，总量达1～1.2mg／d，如连用3d仍无效可停用。如见效即改为0.2mg，2／d，7～10d后改为0.2mg/日。电击成功复律后亦应选用胺碘酮，口服负荷法维持。

 

　　索他洛尔不宜用于有明显血液动力学变化，又需快速足量用药的患者。应用时应逐渐加量，每日总量宜小于320 mg，以免诱发心律失常（如尖端扭转型室速）。

 

　　药物治疗无效时亦可考虑心室**超速抑制终止室速。

 

　　当采取以上紧急措施的同时，切记应除外其他引起室速的原因：酸中毒，低氧，电解质紊乱（尤其是低钾、低镁的纠正），药物的影响等因素。如不纠正上述相关的因素，室速可能较难控制，甚或发生严重的后果。

 

　　3.2 长QT间期引起的尖端扭转型室速

 

　　先天性长QT间期综合症患者在受交感神经**下，如体力活动，精神紧张，受惊吓等情况下可发生尖端扭转型室速。很多患者多次因尖端扭转型室速引起的血液动力学障碍晕厥，但很多患者尖端扭转型室速自行转复没有进展为室颤，而幸免于猝死。有些患者尖端扭转型室速会蜕变为室颤，导致猝死。其主要治疗是足量的β受体阻滞剂，如心得安3～5 mg／kg．有些患者同时合并心动过缓，需要置入起搏器。对于足量的β受体阻滞剂基础上仍有晕厥发作者可考虑左侧颈交感神经节切除术。ICD虽然对猝死的预防有益，但是如果患者室速室颤发作频繁，ICD的治疗不仅会给患者带来很大的经济负担，可能还会给患者带来很大的精神负担。患者应避免剧烈体力活动及精神**，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。