一、 食管胃底静脉曲张破裂出血药物治疗：

    1.用于降低门静脉压力：预防和治疗胃食管静脉出血的药物可以分为以下几类：

    第一类是缩血管药物如垂体加压素、特利加压素、生长抑素以及b-受体阻滞剂。其直接或间接地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流降低门静脉压力；

    第二类是血管扩张剂如硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等，通过扩张肝内和侧枝血管，降低门静脉阻力，还可通过刺激压力感受器，反射性地收缩内脏血管，减少门静脉侧支血流降低门静脉压力；

    第三类药物通过降低循环血容量达到降低门静脉压力作用。由于其降门静脉压力作用有限，故必须与上述两类药物合用，才能起到预防出血发生的作用。

    2.控制急性出血：垂体后叶素（0.4U/min）加硝酸甘油（舌下或静滴）；特利加压素，首剂2mg，以后每隔4～６小时1mg静脉注射；生长抑素（首剂250mg静脉注射以后250mg/h滴注）或善得定（100mg静脉注射以后20～50mg/h滴注）。

    3.预防再出血：

    （1）缩血管药物：以普萘洛尔为代表。非选择性b-阻滞剂引起内脏小动脉收缩，引起门静脉血流减少，从而降低门静脉压力。同时它对门静脉侧枝循环有特异性作用，可降低奇静脉血流。

    （2）扩血管药物：有机硝酸盐：常用剂型有短效（硝酸甘油）或长效（5-单硝酸异山梨醇）。后者口服后通过形成一氧化氮和5-亚硝酸硫醇在平滑肌细胞导致细胞内钙浓度下降，引起平滑肌松弛。通过直接松弛门静脉侧支，降低门静脉侧支阻力；松弛肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维，降低肝内阻力；松弛动脉平滑肌，血压下降，扩张静脉系统，静脉血汇集使心脏前负荷下降，刺激心肺压力感受器，反射性地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。哌唑嗪：通过降低肝血管阻力或通过扩张全身动脉，降低动脉压，反射性引起内脏血管收缩，降低内脏动脉血流，从而降低门静脉压力。哌唑嗪可以增加肝血流量，提高肝脏清除靛青绿的能力，但有钠潴留的副作用。其他：有a2受体激动剂可乐定，5羟色胺受体拮抗剂，凯他生和利坦生等。

    （3）利尿剂：螺内酯可以通过降低血容量，引起反射性内脏血管收缩降低内脏动脉血流而降低门静脉压力和奇静脉血流。

    （4）联合用药：血管扩张剂与b-阻滞剂联用可以增加获得满意血流动力学病人数量，从而增强对HVPG降低作用，常用的联用方案为普萘洛尔和ISMN或普萘洛尔和哌唑嗪。但是使用b-阻滞剂有效者，联合用药不能进一步降低HVPG，故联合治疗仅限于那些对b-阻滞剂无反应的病人，也说明HVPG测定对指导用药的重要性。

    二、食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗

    近年来的经验提示内镜下套扎（橡皮圈或尼龙线）加小剂量硬化剂的疗效优于单纯使用硬化剂，而且副作用小。曲张静脉在胃底的延伸部分是上消化道出血和再出血的好发部位，在此部位注射组织粘合剂，有助于急性出血的成功控制。然而胃静脉曲张也可能是硬化剂注射的后遗症之一。

    三、食管胃底静脉曲张破裂出血手术治疗

    1.肝移植：在国外已作为常规手段治疗终末期肝硬化病人，其合并门静脉高压通过药物及内镜治疗仍有反复发作的胃食管静脉曲张出血，移植后可使门静脉压力恢复正常。但在我国作为常规手段还有一定困难。

    2.分流术：包括全门体静脉分流（即门体分流、脾肾分流、肠腔分流和脾腔分流）部分性（限制性，即上述各种分流口限制在8mm以下）和选择性减压（选择性远端脾－肾分流、冠状静脉－下腔、冠状静脉－左肾静脉分流术）。分流手术后门静脉压力降低，从而可防止胃食管静脉再次破裂出血。但分流后由于肝血供减少以及门体分流，故肝性脑病发病率明显上升。选择性远端脾肾分流（DSRS）可选择性地降低脾肾区的压力，且保留了脾脏，并保持肠系膜上静脉的肝灌注血流。肝性脑病发生率低于其他分流手术。

    3.断流术：通过手术阻断门静脉与体静脉之间的循环，以达到治疗出血目的。包括：经胸食道下端曲张静脉缝扎术，经腹胃底曲张静脉冠状静脉缝扎术，胃底贲门周围血管阻断术，食道下端横断术，直视下胃冠状静脉栓塞术，联合断流术。与分流术相比，断流术操作简单易行，由于不降低门静脉压力，可保证肝脏的门静脉血供不易出现术后肝损及肝性脑病，但是术后再出血发生率较高。此方法在***及我国应用较多。

    四、经颈静脉肝内门体分流

    TIPS是80年代末发展起来的一种介入放射学技术。已经广泛用于防止门静脉高压及其并发症。目前关于TIPS的适应症较为一致的意见是：肝移植病人在等待供体期间发生食管胃底静脉曲张破裂大出血，经内镜下注射硬化剂无效者；食管胃底静脉反复出血，经内科及内镜治疗无效以及由于胃十二指肠静脉曲张、回肠或结肠道口附近静脉曲张引起的出血，又不宜进行外科分流者；外科分流术后通道阻塞者；手术风险极大的急诊胃食管静脉曲张破裂大出血。禁忌证是：凝血功能异常，经内科治疗难以纠正者；肝功衰竭、肝性脑病；心、肺、肾功能衰竭；感染、败血症；大量腹水。

    五、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方法的选择原则

    在胃食管静脉急性出血时，控制出血的第一线疗法仍是药物，应选用垂体后叶素联用硝酸甘油或生长抑素及同类药，在急性出血停止，病人情况稳定时（一般12～24小时）应作急诊内镜明确诊断，了解静脉曲张程度、部位。B超了解门静脉高压状况以及临床化验了解肝功能情况，再根据这些情况决定对病人采用哪种方法减少治疗危险性，并达到最佳疗效。在内镜诊断同时，如仅有严重的食道静脉曲张，又无活动性出血可用圈套，如仍有活动性出血，则注射硬化剂，如为胃底静脉出血应注射组织粘合剂。一旦内镜治疗失败或为胃底静脉曲张出血，可根据患者肝功能情况决定手术还是TIPS进行急诊减压。对于预防再出血第一线治疗仍为内镜治疗和药物治疗，前者宜用于仅有食管静脉曲张，后者则可用于胃食管静脉曲张。如上述治疗失败，无手术禁忌证者可行外科分流或断流，不能手术者可考虑TIPS。国外，终末期肝硬化患者反复出血可考虑肝移植。

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