病例介绍

患儿女，5岁10个月，因间断腹痛 7 d，全身浮肿 4 d 入院。患儿入院前 1 周于进食腊鸭后出现腹痛，为脐周阵发性隐痛，可自行缓解。后发展为呕吐胃内容物，食后即吐，无胆汁及咖啡渣样物。4 d 前家长发现患儿眼睑浮肿，且进行性加重，双下肢逐渐出现凹陷性水肿。患儿发病以来无发热，无咳嗽、无腹泻等症状。既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史，无输血史，预防接种规律。

入院体查

体温 36.4℃，脉搏 100 次 / 分，呼吸 26 次 / 分，体重 24 kg，身长 122 cm。神志清，精神可。眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿，颈部可触及多枚蚕豆大小淋巴结，质软，可活动，皮肤巩膜无黄染。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓栓，双肺呼吸音清。心律齐，心音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。腹部饱满，全腹柔软，无压痛，肝脏右肋下 2.5 cm，质软，脾脏左肋下未触及，移动性浊音阳性。

　　辅助检查

血液分析：WBC 17.15×109 /L，N 0.213，L 0.605，EOS 0.015，RBC 4.53×1012/L， Hb 136 g/L， PLT 228×109 /L，外周血细胞形态未见明显异常。尿液分析未见异常。肝功能检查：总蛋白（TP） 36.3 g/L （参考值 60.0~80.0 g/L），白蛋白（ALB）20.0 g/L（参考值 39.0~53.0 g/L），球蛋白（GLB）16.3 g/L（参考值 20.0~40.0 g/L），谷丙转氨酶（ALT）23 U/L（参考值 0~40 U/L），谷草转氨酶（AST）50 U/L（参考值 10~50 U/L）。电解质（4 项）：Ca2+ 1.98 mmol/L （参考值 2.0~3.0 mmol/L），Na+ 、K+ 及 Cl- 正常。肾功能、心肌酶谱、凝血象无异常，降钙素原检测（金标法，定量） 0.073 ng/mL（参考值 0~0.046 ng/mL）。巨细胞病毒（CMV）IgM 阳性，CMV-IgG 阴性。EB 病毒抗体（4 项）EBVCA-IgG 阳性，余阴性。艾滋病抗体、梅毒抗体、乙肝全套、丙肝抗体及细小病毒 B 19 -IgM 均阴性。IgE 60.40 IU/mL（参考值 0~60 IU/mL）。胸片检查正常。腹部彩超示腹腔积液（膀胱后方可见前后径约 3.3 cm 的无回声区）。小肠结肠双期增强 +体层成像检查未发现小肠及结肠有明显扩张积气及狭窄征象，腹膜后、肠系膜淋巴结稍多、增大。

　　治疗

入院后给予抗感染（更昔洛韦、头孢美唑）、输注白蛋白（总量 1 g/kg，入院 1 周内分 3 次输注）及利尿等治疗，患儿水肿消退，腹痛及呕吐缓解 ,颈部淋巴结缩小，扁桃体分泌物消失。进一步行全身麻醉下电子胃镜及结肠镜检查，发现胃底及胃体黏膜明显充血水肿，呈结节样肥厚、隆起，其表面可见糜烂，质脆易出血，较多白色黏液覆盖黏膜表面；食管、贲门、胃窦、胃角、幽门、十二指肠球部未见异常（图 1）。结肠镜检查未见异常。取胃窦及胃体黏膜活检，提示胃窦黏膜组织呈慢性炎症改变，嗜酸粒细胞约 1 个 /HPF；胃体黏膜上皮呈管状腺瘤样增生，固有膜及黏膜下层水肿明显，并见散在的炎性细胞浸润（图 2），嗜酸粒细胞最多约 15 个 /HPF，免疫组化检查示幽门螺杆菌（Hp）阴性，CMV 阴性。之后给予洛赛克抑酸、吉法酯保护胃黏膜等治疗。入院后第 16 天复查肝功能全套（9 项）TP 64.4 g/L，ALB 35.8 g/L，GLB 28.6 g/L，均较入院时升高，白蛋白仍低于正常值，电解质及血液分析未见异常。入院第 26 天在全麻下行超声胃镜检查，提示胃体可见多处的第二层无回声性增厚，最厚处达 5.8 mm，胃部周围未见明显增大的淋巴结（图 3）。考虑诊断“蛋白丢失性胃病”（protein-losing gastropathy, - PLG）。入院后第 30 天及出院后随访 6 个月血浆蛋白水平、血液分析均无异常，患儿未再出现腹痛、呕吐、水肿等症状，出院半年复查胃镜，显示胃黏膜已恢复正常。

　　讨论

PLG 是一种罕见的疾病，迄今为止文献报道的病例不超过 100 例。与成人患者不同，儿童患者常表现为良性和自限性的过程，大多数患儿经过对症治疗，可在数周至数月内痊愈。PLG的临床表现包括水肿、低蛋白血症、腹痛、呕吐、厌食等。

本例患儿急性起病，无偏食、挑食等不良饮食习惯，既往无营养不良及肝病史，ALT、AST 及凝血象均无异常，可排除蛋白质摄入不足、肝脏合成功能障碍所致的低蛋白血症。尿液分析未见异常，排除肾病所致的蛋白丢失，且患儿有腹痛、呕吐等胃肠道症状，胃镜检查提示胃黏膜有明显病变，而结肠镜及小肠结肠双期增强 + 体层成像检查未发现肠道明显病变，需考虑诊断PLG。为了进一步明确病变的起源层次并对下一步的治疗提供帮助，该患儿接受了超声胃镜检查，提示部分区域可见清晰的胃壁五层结构：黏膜界面回声及浅表黏膜层、较深的黏膜层、黏膜下层、黏膜肌层、浆膜层，整体厚度约为 3.0 mm，胃体可见多处的第二层无回声增厚，最厚处达 5.8 mm，胃部周围未见明显增大的淋巴结。因此，依据腹痛、呕吐、低蛋白血症、水肿等临床表现，胃镜可见胃黏膜有明显病变，且排除蛋白质摄入不足、肝脏合成功能障碍及肾脏、肠道丢失等所致的低蛋白血症，本例患儿诊断为 PLG。

本病例胃镜检查提示胃体及胃底黏膜肥厚、隆起，充分充气后肥厚的胃黏膜不能变平，超声胃镜显示胃黏膜层增厚，病原学检查有 CMV 活动性感染的依据，经抗感染、输注白蛋白、利尿等治疗后，患儿临床症状消失，出院前及出院后随访 6 个月血浆蛋白水平均无异常，出院后 6 个月复查胃镜胃黏膜恢复正常，提示预后好，良性病变的可能性大。

引起蛋白从胃内丢失的疾病较少，典型的疾病是 Ménétrier 病，又称胃黏膜巨大肥厚症，是以巨大肥厚的胃黏膜皱襞及低蛋白血症为特征的一组综合征，该病为良性增生性胃病的一种，多伴上腹部不适、恶心、呕吐等临床表现，于 1888 年由法国病理学家 Pierre Ménétrier 首先报道。

目前该病病因尚不明确，可能的原因包括化学**、毒素、食物因素、过敏反应、免疫异常、感染等，其中感染因素包括 CMV、Hp、单纯疱疹病毒、肺炎支原体等。文献报道成人 Ménétrier 病与 Hp感染密切相关，而儿童 Ménétrier 病约 70% 与CMV 感染相关。该病诊断主要依赖内镜检查及组织病理学诊断，其内镜特征是胃体、胃底黏膜增厚，通常不累及胃窦，组织学特征是胃小凹增生、囊性扩张，壁细胞和主细胞减少。本例患儿有腹痛、呕吐、低蛋白血症的临床症状及 CMV 活动性感染的依据，胃镜提示胃底、胃体黏膜肥厚、隆起，伴糜烂，超声内镜见胃体多处第二层 ( 黏膜层 ) 无回声增厚，均提示 Ménétrier 病的可能，但病理检查未发现黏膜层增厚、胃小凹增生等表现，可能与增厚的胃黏膜超过常规内镜下活检的取材深度有关，提示需行内镜下黏膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）以取得包含全黏膜层的足够量的标本，从而获得准确的病理诊断。

本病需要与胃淋巴瘤、嗜酸粒细胞胃肠炎、淀粉样变性、浸润性癌、佐艾氏综合征等疾病鉴别，主要从病理上进行鉴别，超声胃镜也可辅助鉴别诊断，如胃淋巴瘤早期可出现第二层和第三层增厚，晚期五层均可增厚。