分化型甲状腺癌诊治指南解读 内容预览： 

    2012年美国癌症协会发布了2011年度美国癌症发病率与死亡率调查报告，其中甲状腺癌新发病例56 460例，死亡1780例。尽管美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲状腺临床实践指南分别制定出相关诊治规范，但是，由于分化型甲状腺癌预后相对良好，目前尚缺少前瞻、随机的临床试验结果支持，其治疗方式选择等临床问题仍然存在诸多争议。

    2009年，ATA针对分化型甲状腺癌诊治作出内容更新，包括甲状腺结节初诊方法、细针穿刺活检临床及影像学适应症标准、细胞病理检查结果判读和良性结节的处理。在此基础上，2010年NCCN甲状腺癌临床实践指南专门就分化型甲状腺癌的分期诊断、手术与辅助治疗等问题作出变更。2012年初又有细则更新（表1）。

    甲状腺结节是最常见的体表肿物之一。发病率受检查手段、被检人群生理特点及环境因素影响。ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。而病史、体格检查、促甲状腺素（TSH）检查及131I显像是甲状腺结节评估的综合依据，细针穿刺细胞病理学检查是确诊的重要手段。现已明确，甲状腺结节患者中，男性、年龄<15岁或>45岁、射线接触史和一级亲属甲状腺癌家族史是甲状腺癌的危险因素。具备这些危险因素的患者应详细检查和定期随访。

    甲状腺B超检查需要明确结节是否与临床发现的结节相吻合，结节大小、数量、位置、形态、活动性以及颈部淋巴结大小、质地、范围和融合情况也应进行描述。B超检查的一些特点提示甲状腺结节的恶性可能，如结节呈混合性回声、结节内血流丰富、形状不规则、边界不清和细小钙化影。

    对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法。研究发现，TSH水平越高，患分化型甲状腺癌的风险也越高。若TSH低，应行131I显像并重视其中的温结节和冷结节。针对可疑恶性的甲状腺结节，NCCN指南推荐术前行细针穿刺以明确结节性质，并以B超检查为基础，提出穿刺适应症。

    此适应症外的甲状腺结节应结合临床灵活掌握，对于有切除活检意愿的患者，尤其是存在高危因素及巨大结节（直径>40 cm）的患者，可以考虑切除活检。对于非适应症结节及细针穿刺的良性结节，建议6～12个月后B超复查，若结节1～2年内稳定则可间隔3～5年复查。临床常见甲状腺多发结节，推荐选择有高危表现的结节或选择最大的结节穿刺，并采用B超随访其他结节。细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳选择。

    目前我国绝大多数甲状腺疾病诊治归属在综合性医院的综合普通外科，很少有患者在手术前采用细针穿刺获得确定的甲状腺肿瘤病理状态，更多地是在手术中通过冰冻病理检查加以明确。手术方式也不统一，综合性医院的普通外科医生常采用经典教科书中的传统术式，即单侧甲状腺癌采用患侧腺叶切除术、峡部切除术、对侧大部切除术；只在发现有临床意义的肿大淋巴结时才进行颈部淋巴结清扫，范围大致涵盖了不完整的Ⅲ区和Ⅳ区；并且不提倡主动显露喉返神经。与之相反，肿瘤专科医院头颈部肿瘤外科医生则积极推荐扩大其手术范围，包括预防性中央区淋巴结清扫和双侧甲状腺全切除术。

    尽管存在争议，NCCN和ATA指南对手术切除范围的认识是一致的。甲状腺腺叶切除术（一侧腺叶和峡部）的适应症包括：低危（低复发转移风险）、单个结节直径<10 cm、结节局限于腺体内、无脉管侵犯、无头颈部放射史、临床及影像学检查未见淋巴结侵犯。甲状腺全切除术适应症为术前及术中发现已下任何一条：

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