近日，镇海区卫生监督所对辖区内一家卫生室开展“双随机、一公开”监督检查时，发现现场有四名患者正在输液，却未见到四人的门诊病历及处方笺。该卫生室负责人李某告诉执法人员，该卫生室是使用电脑书写病历、开具处方的，当天患者较多，没来得及开具电子病历和处方，就直接给患者开药治疗了。

《病历书写基本规范》第三条明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。该卫生室甚至连患者基本信息都未做登记，显然违反了此项规定，据此，镇海区卫生监督所已于检查当日对该卫生室立案调查。

漏写病历会有什么隐患？请看以下两个案例

案例一

某患者前往中心卫生院做牙齿矫正手术，治疗医生却没有书写该患者的病历资料。后来患者因下颌后缩，关节弹响等症状被医院诊断为颞下颌关节紊乱症，患者一纸诉状将卫生院告上法庭，由于缺乏手术过程病历资料，被告又不能证明患者出现的颞下颌关节紊乱症与诊疗行为无因果关系，法院最终宣判卫生院承担全部过错责任，赔偿患者409441.24元。

案例二

某患者因胸闷、胃部不适、呕吐前往诊所就诊，诊所在未对患者做任何查体、未书写患者病历资料的情况下，直接针对患者消化系统予以治疗，患者就诊后猝死，医患双方闹上法庭。由于诊所存在未填写病历资料，未了解清楚患者病情等过错，患者亦存在一些过错，法院为双方说法释理，最终诊所赔偿患者家属各项损失19万元。

不难看出，医生按规定填写病历资料，不仅仅是对诊疗过程的记录，更是对医患双方的一种保护方式——才能在发生医疗纠纷时做到有据可依，每年都有医患对簿公堂，这个时候手握完整的病历资料就是自我保护的最好方式。

现行《病历书写基本规范》出台至今已有13年，近年来仍有个别医疗机构个别医务人员，抱着侥幸的心理不写漏写病历。执法人员再次呼吁，请各级医疗机构医务人员按《病历书写基本规范》要求，规范病历书写，规范诊疗行为，营造清朗的医疗环境。

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1，关于病例资料填写是怎么规定的？

医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

——《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条

2，不按规定填写病例资料如何处罚？

医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；

（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；

（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

——《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条

来源：宁波市镇海区卫生监督所、山东卫生监督执法

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