关于白蛋白的10个误区，你知道吗
2022-03-10 16:27
阅读：3116
来源：爱爱医
作者：爱爱医小编
责任编辑：爱爱医小编
[导读] 一篇颠覆你认知的文章，带你避坑不踩雷！
白蛋白作为预后标志物和治疗在重症监护中发挥重要作用。然而，由于临床研究的结论不同且有时相互矛盾，缺乏明确的指导和误解，人白蛋白溶液使用随着时间的推移而变化。在这篇综述中，我们讨论了常见的（错误）概念并总结了当前的证据（图 1）。
误区1 白蛋白从血管内空间渗漏到间质隔室并导致水肿白蛋白是一种主要的血浆蛋白，对维持血管内渗透压至关重要。每小时多达 5% 的血管内白蛋白泄漏到血管外空间 [经毛细血管逃逸率 (TER)]，分布半衰期约为 15 小时。经毛细血管逃逸率依赖于内皮屏障功能和糖萼，这是可能被炎症破坏的关键成分。因此，全身性炎症、脓毒症、术后和创伤后的损失更高。动物数据表明白蛋白可以保护糖萼。在血管外渗漏后，白蛋白以与经毛细血管逃逸率相似的速率通过淋巴系统重新进入血流，并且不会留在间质中（图 1）。肺血管对白蛋白的渗透性增加，对糖萼的依赖性较小。此外，肺淋巴系统的流速能够增加七倍。（肺）水肿的发展取决于血管内和间质渗透压之间的经毛细血管差异与组织特异性间质压力和淋巴流量等相反因素之间的平衡。严重疾病会影响白蛋白合成和降解的速率，并影响经毛细血管逃逸率和淋巴液，导致低白蛋白血症和分布改变。在这些情况下，与降低的渗透压相关，人白蛋白溶液补充剂会增加血管内渗透压并重新建立经毛细血管渗透压梯度。胶体常用于大容量液体复苏。盐水与白蛋白液体评估 (SAFE) 研究比较了 6997 名重症患者的低渗 人白蛋白溶液 4% 与 0.9% 盐水，结果表明，达到血流动力学目标所需的 人白蛋白溶液 与盐水体积之比前4天是1：1.4。相比之下，羟乙基淀粉与晶体的体积比约为 1:1.2。人白蛋白溶液 20% 的血浆扩张相当于烧伤患者和健康志愿者输注量的两倍。最终体积效应取决于在炎症条件下增加的经毛细血管逃逸率。低白蛋白血症与急性肾损伤 (AKI) 的风险增加有关。在特定情况下，人白蛋白溶液 给药已被证明可以预防 AKI。对于肝硬化腹水患者，推荐大容量腹腔穿刺联合人白蛋白溶液，以保护肾功能。适用于肝硬化和自发性细菌性腹膜炎患者。其他数据表明，人白蛋白溶液 也可能有效预防心脏手术患者的 AKI。相比之下，在严重脓毒症或感染性休克和低白蛋白血症患者中进行的白蛋白意大利结局脓毒症 (ALBIOS) 试验显示，接受人白蛋白溶液 20% 的患者与标准治疗组相比，在 AKI 或需要肾脏替代治疗 (KRT) 方面没有差异。重要的是，任何随机对照试验 (RCT) 均未显示对肾功能的不良影响。SAFE 研究的亚组分析表明，与晶体液相比，在重症监护病房 (ICU) 中度过 28 天的脓毒症患者的人白蛋白溶液 给药 4% 可降低死亡率。ALBIOS 试验显示，接受人白蛋白溶液 20% 纠正低白蛋白血症的脓毒症患者有更好的生存率；亚组分析表明感染性休克患者的死亡率较低。然而，在 360 名患有严重脓毒症或脓毒性休克的癌症患者中，比较了 ICU 入院后前 6 小时内 人白蛋白溶液 4% 与单独晶体液治疗中的乳酸林格与白蛋白 (RASP) 研究，证实7 天或 28 天没有差异日生存。最近的一项 RCT 研究了 5% 与 0.9% 生理盐水对 154 名患有脓毒症相关低血压的肝硬化患者的影响，结果表明人白蛋白溶液组的血流动力学稳定性和 7 天生存率得到改善。严重的低白蛋白血症会导致利尿剂抵抗。潜在原因包括向小管输送的利尿剂量减少（呋塞米与白蛋白结合，通过肾血流到达近端小管），可能减少血管内容量可用于蛋白尿患者的液体去除和呋塞米与管内空间中白蛋白的结合。一项针对 40 名机械通气急性肺损伤和低蛋白血症患者的随机对照试验表明，在呋塞米治疗中添加白蛋白显著改善了氧合，具有更大的净负液体平衡和更好的血流动力学稳定性。对 13 项 RCT 的荟萃分析，包括 9 项交叉设计研究，研究联合使用袢利尿剂和人白蛋白溶液与单独袢利尿剂在成年患者中的比较，得出的结论是：联合治疗可能使利尿和钠排泄增加 31.5 mL/h 和 1.76 mEq/h，血清白蛋白水平<2.5 g/dl和更高的白蛋白输注剂量（> 30 g）的患者治疗效果更明显，但异质性高。重要的是，在联合给药后的前 12 小时内，对尿量的影响更为显著。KRT 期间的低血压限制了液体的排出，延长了液体超负荷的持续时间，并且是肾功能无法恢复的危险因素。人白蛋白溶液已被用于促进血浆再补充和预防透析中低血压。在一项随机交叉试验中，65 名 AKI 或终末期肾病 (ESKD) 患有低白蛋白血症（白蛋白 <3 g/dl）并接受间歇性血液透析的患者在开始时随机接受 100 mL 的 0.9% 盐水或人白蛋白溶液 25%每次透析。对249 次治疗的分析显示，接受人白蛋白溶液的患者低血压发作次数显著减少，液体排出效果更好。同样，对“正常与增强水平 (RENAL) 替代疗法的随机评估”试验的二次分析表明，1508 名患者中有 51% 接受了4% 或 20% 的人白蛋白溶液。与4% 的人白蛋白溶液相比，给予 20% 的人白蛋白溶液与更多负液体平衡相关，死亡率或肾脏恢复没有任何差异。在肝硬化患者中，白蛋白被推荐用于特定适应症，包括大容量腹腔穿刺术、肝肾综合征（联合血管加压药支持）和自发性细菌性腹膜炎（SBP），但不适用于与 SBP 不同的感染患者。一项包含 1231 名患者的 9 项临床试验的荟萃分析得出结论，与标准医疗相比，长期服用人白蛋白溶液（> 1 个月）可有效降低肝硬化患者的 1 年死亡率 43%。然而，报告短期人白蛋白溶液治疗（< 1 个月）的研究显示对死亡率没有影响。随后在 777 名失代偿期肝硬化和低白蛋白血症患者中进行的一项随机对照试验比较了人白蛋白溶液替代与标准治疗，也显示人白蛋白溶液组没有显著的益处但更严重的不良事件。误区8 白蛋白会增加创伤性脑损伤 (TBI) 的死亡率在 BaSICS 中，将低渗平衡晶体液与0.9% 生理盐水进行比较，用生理盐水治疗的 TBI 患者的 90 天生存率显著提高。SAFETBI 研究（对 SAFE 试验中 460 名患者的事后随访分析）据报道，与生理盐水0.9% 相比，接受人白蛋白溶液的患者死亡率为 4%。然而，使用的低渗透压 (266-267 mOsmol/L H2O) 对于 TBI 患者可能不是最理想的。直接比较 SAFE 中使用的市售低渗人白蛋白溶液 4% 与等渗人白蛋白溶液4%（理论渗透压，288 mOsmol/kg）的实验研究表明，低渗 人白蛋白溶液的颅内压 (ICP) 更高，这表明张力而不是白蛋白本身会影响 ICP。误区9 白蛋白替代以纠正各种原因引起的低白蛋白血症可降低死亡率SAFE 研究的二次分析比较了液体复苏与 4% 与 0.9% 的生理盐水，结果显示死亡率没有差异，无论患者的基线血清白蛋白浓度如何。随后在患有脓毒症的危重患者中进行的 ALBIOS 研究也得出结论，给予 20% 的人白蛋白溶液与单独使用晶体液相比，将血清白蛋白浓度维持在 30 g/L 并不能提高 28 天和 90 天的生存率。当目标血清白蛋白水平 > 30 g/L 时，失代偿期肝硬化住院患者的情况也是如此。输注富含氯化物的溶液与危重患者的不良后果有关。尽管一些研究表明富含氯化物的液体可能对肾功能产生不利影响，但最近的试验显示，适量使用 0.9% 盐水（“重症监护研究中的平衡溶液与盐水对比”中前 3 天的中位体积为 2.9 L）没有可测量的风险（BaSICS)。一些商业4% 产品氯化钠含量高，具有较高张力的人白蛋白溶液含有较少的氯化物。当 4% 和20% 的人白蛋白溶液被用作“心脏手术后限制静脉注射氯化物以减少 AKI” (LICRA) 试验中的氯化物限制策略的一部分时，人白蛋白溶液 20% 与高氯血症的发生率显著降低相关，但肾脏不良结局无差异。
版权声明：
本站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。
本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们
联系zlzs@120.net，我们将立即进行删除处理
