患者（代理人）意见：
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者关系）：
年     月     日     时
《授权委托书》
本人因                             缘故，不能或者不愿意自己亲自签署在院期间的特殊检查（治疗）和手术知情同意书等，特授权             代替本人签署相应的知情同意书，且全权处理本人在手术期间的任何事宜，其签署的内容均代表本人意愿。（在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理事故的相关行政人员。）
被授权人（代理人）与患者关系：
患者签名：
被授权人（代理人）签名：
年     月     日     时