我是一个ICU医生。

  高辉（化名）收进ICU的时候，头面部糊得全是血，在急诊室已经气管插管。浓重的“熊猫眼”和突出肿胀的眼睛昭示着严重的颅脑损伤。

  车祸后这样的重病人每年都有很多，巨大的外力撞击后，翻滚，摩擦，再撞击。血肉之躯，经过灾难性的打击后，脆弱不堪，命悬一线。

  这个30多岁的壮汉是家庭的顶梁柱，突然出现意外，是家庭的灭顶之灾。压抑的哭泣和控制不住嚎啕声一直从ICU的门口传进来。

  头颅CT的表现很糟糕。头部经过翻滚，左右上下，脑挫裂伤弥散而广泛。脑干周围的空隙已经快给压闭合，说明脑组织的肿胀到了接近危险的边缘。

  还有一处很危险的状态，脾脏有包膜下的出血。脾脏是一个脆弱最会出血的器官，一旦破裂，出血量都是上千毫升血。但是在包膜的包裹下，脾脏处在一个危险的平衡状态：此刻出血不很多，随时会破出来。

  脑外科医生和ICU医生一起站在看片灯前踌躇。开不开刀呢？什么时刻开呢？从哪里下手呢？

  危险的多发伤，经常就是疑难的棋局。需要决策。

  这是脑外科医生最尴尬的一类外伤。如果你开了出血略多的右侧硬膜下出血，左面破损的血管会马上出来新的血肿。脑组织的特征就是那个样子，和右侧的刀开得好不好完全没有关系。通常迫不得已，需要继续开左面的血肿，去左面的颅骨。

  手术结束，通过很长很长时间的治疗，病人可以活下来，但是会成为ICU的长期住客，气管切开，智能低下，成为植物人状态。

  韩剧把植物状态的病人表现得太优美了，事实上，去掉两侧大块颅骨的病人，脑子膨出或者塌陷，板寸的头发，气管切开不能讲话。肢体因为不能活动而肿胀或者萎缩。

  即使外伤的时候是一个美女，这样折腾后，老早是面目全非，不忍卒睹了。脑外科医生也好，ICU医生也好，长期接触这样的病人，最不希望的就是这种结果。--彻底废了，但是活着。借助机器，借助管道，低质量地活着。

  “积极”地手术，切掉脾脏，打开颅骨减压，病人估计能活下来，以这种质量活下来。

  保守，又谈何容易，这中间会有很大的运气成分。

  下棋高手都会在内心推导这样那样的结果，你在这里进攻，对手会这样变阵；你在那里进攻，对手会那样变化。

  越是高手，越看得清楚。推导得越远。

  我会假设：到5天的时候，脾脏破了，急诊手术，大量输血输液又加重了好不容易控制下来的脑水肿，病人还是需要接受脑部的减压手术。结果还是一样，可能更加糟糕。

  脑外科医生会假设：3天的时候，脑水肿加重，突然脑疝，迫于无奈去急诊手术，术后血压波动，脾脏又破了，病人可能死去。每一条路都可以推导出恶劣的结果来。

  只有脾脏保住，脑子也保住的最好结果，病人才最有可能以一种特别好的预后生存方式活下来，有可能恢复意识，恢复比较好的生存质量。这才能赢这一局。

  如果输了一局，就是他生命的结束或者重残。医生是很想很想赢的。已经验来推导：选择暂时不手术，保守下去。保到迫不得已需要急诊手术的那一刻，或者保到度过脑水肿高峰期，度过出血的风险时期。

  家属怎么想呢？：医生，请你积极治疗，用什么办法都可以，请什么专家都可以，我们只要他能活下来。你这里不能手术，我们去上海，去华山。

  这样的话太熟悉了，意外的灾难，青壮年，生命在危急状态，家属要的是积极。

  医疗圈以外的人，为了良好的临床结果，会用“积极”来表明一种态度。家属哭着，求着，说：手术，求求你快点给他手术，让他活下来。

  你很难向一个不懂棋的人说明白，贸然进攻会以杀敌一千自损八百的状态迎来惨烈的胜利。技术壁垒让你的队友—焦急中的病人家属很难彻底理解你的用意。只要中间有一点点纰漏，他会怪你。怪你不积极，不努力，选择不正确。

  选择保守，把这未来所有不可测的风险全部留给自己，一旦失败，很可能面临医疗诉讼和**。

  我和脑外科医生，一眼间，已经看明白棋局。关键的关键，是“知情告知”,是如何建立信任。你得把棋局的千般变化，无数变局都向不懂棋的人说明白。

  而且你要说服的不是一个人，青壮年的治疗，牵动全家老小的心，人人都会竭尽所能去东问西问，问别的医生，问百度，问中医，让所有够得着的社会关系来打招呼。

  于是开始了提心吊胆的拉锯战。天晓得，ICU医生最怕这样的“保守”.病人的反应差一点，就要去复查CT,大动干戈，带着呼吸机，监护仪，抢救药物去CT室。一天可能不止一次。

  病人的血压，心跳略有改变，就需要B超来看脾脏的出血。一次又一次，脾肾之间，包膜下，反复测量比对。

  那不是一天，也不是一个班，也不是一周能搞定的。

  持续24小时，持续每一个班，持续每个接棒的医生和护士，都以一种提心吊胆的心态看着瞳孔，看着血压，看着每一个轻微变化的症状体征。

  每天会有冗长重复，不被信任的谈话，耗费大量精力的谈话，不是几分钟，几次，而是每一天，每次CT后，每个查房后，每个探视的时间。

  医生，现在还不能开刀吗？

  医生，如果早点开刀是不是已经醒了？

  医生，我听亲戚说，脾脏出血除了开刀没有其他的治疗方法？

  医生，做了那么多次CT,你们都还不能确定手术时间吗？

  医生，脑子的水肿到现在还没有过危险期吗？我在网上看到balabalabalabala.

  不是哪一家医院，哪一个名医，用级别，用名望，用技术水准就可以堵住这样的怀疑的。

  医疗不是做数学题，没有唯一的结果。当家属在惶急，失措，焦虑的状态下等待的时候，想得特别多，问得特别多，怀疑的也特别多。

  病情的客观变化，紧张的医疗现状，家属的不放心，每一天都会汇聚成一股压力，拷问着医生的初心：要不要，以一种积极的姿态去选择手术，放弃抵住万般压力的“保守”.

  筋疲力尽的时候，都会泄气地想：开了刀就不是这么麻烦了，还不如爽爽气气来一刀。

  千辛万苦，忍了3个星期，做了近10次头颅CT,无数次B超。病人终于安然度过了脑水肿高峰期，脾脏的包膜下出血慢慢增大，最终停留在那个水准，稳定住，慢慢吸收。

  高辉偏瘫的肢体开始活动，听见声音会迷茫地转过头来看着你，眼睛越来越灵活，活动越来越多。--啊，他“保守”成功了。

  虽然此刻，我仍然不能保证他一定会醒来，一定会恢复到多么理想。但是一定比起另一种虚拟的积极的结局要好。

  心好累，好累！

  “保守”成功的病人，也会损失一部分神经功能，这是严重脑外伤后必然会损失的东西，家属未见得就领你的情，因为家属在生活经验上不知道那种虚拟的结局意味着什么。

  你千辛万苦所做的一切，不能体现在业务指标上，成活率上，甚至体现不了你的专业水准。“保守”是什么高精尖技术呢？！人世间的一切规则，指标，度量，人情都对你不利。

  做到最后，你只是，觉得无愧于天，无愧于己，无愧于病人。如此而已。