图1VAS癌痛评估法

    疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，每个人的痛阈都不一样，所以医护人员首先要相信癌症患者关于疼痛的主诉。由于疼痛是一种主观感受，所以没法用客观的方法去测量。疼痛的测量方法有很多种，其中划线法（VAS，图1）是较为常用的一种方法，即在10cm的水平线上，左端“0”表示无痛，右端“10”表示极痛，让患者在线上做标记，以表示疼痛的程度。这个方法比较简单，患者容易掌握，重复性也比较好，可以记录疼痛的动态变化，特别是使用止痛药以后的变化，可用于评估治疗效果。

    疼痛分为轻、中、重度三个等级，3分以下是轻度疼痛，4——6分是中度疼痛，7分以上是重度疼痛。轻度疼痛可以忍受，能正常生活，睡眠不受影响；中度疼痛不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；重度疼痛剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，可有植物神经功能紊乱表现和被动**。

    癌痛药物治疗需要遵循的原则

    口服给药

    临床应用中，应尽可能避免创伤性给药途径，便于患者长期用药，特别是对强**类药物，适当口服用药极少产生成瘾性（小于1%）。例如，一位鼻咽癌多发骨转移的患者，骨痛非常明显，严重影响睡眠和日常生活，已经达到重度疼痛。而在药物的选择上，我们有**针、**片、**缓释片、**透皮贴等，对于这样的患者，我们就应该选择**缓释片，而如果患者的肿瘤继续进展，已不能口服，则可以改用**透皮贴。

    癌痛是一个长期的问题，所以**针并不是一个最好的选择，因为癌症患者要求的是镇痛效果，而不是精神享受。

    按时给药

    止痛药应当有规律地按照时间给药而不是在疼痛时“按需”给药。例如，一位肺癌晚期重度疼痛的患者，使用**缓释片时，并不是在患者主诉疼痛的时间点给药，而是固定的12个小时给药一次。因为**缓释片达到血药高峰的时间比较长，也就是俗称起效的时间会比较长，如果在疼痛的时候才给药，患者往往得不到很好的止痛效果；而且癌痛是一种慢性的疼痛，需要止痛药的持续作用，所以对于癌痛患者，强调按时给药很重要。有些患者及家属不理解或者不配合，到了服药的时间，感觉不痛就不吃药，而等到开始痛了再吃药效果又不好，往往就会对治疗失去信心，也会对医生产生怀疑，所以医务人员做好这方面的解释和宣教很重要。

    按阶梯给药

    按阶梯给药最重要的是区分患者疼痛的分级，我们根据患者的疼痛程度来给予相应阶梯的药物，如果患者就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从第一阶梯开始（图2）。

图2WHO的三阶梯止痛方法

    第一阶梯药物以非**类止痛药为主这一类药是以阿司匹林为代表的非类固醇类抗炎药，这一类药物的特点是有“天花板效应”，就是超过一定剂量的时候，止痛效果不会随着药物剂量的增加而增加，但是不良反应会增加。这类药物不能两种联用，但是每一种药物的止痛效果可能不同。例如阿司匹林和扑热息痛都是第一阶梯药物，我们一般只选用一种而不会两种一起用，阿司匹林效果不好的，扑热息痛可能会有效果，反之亦然。

    第二阶梯药物以弱**类药物或者其他治疗中度疼痛的药物为主弱**类药物的代表是可待因，治疗中度疼痛的药物主要有***等。目前肿瘤科应用比较广泛的是***缓释片，这一类药物跟阿司匹林一样有“天花板效应”。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用或者联用同一阶梯的镇痛药物，而应选择更高阶梯的镇痛药物。

    第三阶梯代表药物为**此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加**剂量，直至完好控制疼痛为止。这里需要强调的是，哌替啶在癌痛治疗中是不提倡使用的，因为它的作用时间比较短，成瘾性比较强，长期使用还有神经毒性；因此，建议基层或非专科人员对于癌痛的患者尽量不要使用哌替啶。而**血药浓度平稳，峰值低，不产生欣**，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。

    个体化给药

    药物剂量应当根据患者需要从小到大直至疼痛消失，而不是对剂量限制过严，从而导致用药不足。比如最常用的**缓释片，使用的时候从最低剂量每次30mg开始，每12个小时给药1次，如果止痛效果不佳，可以根据患者的情况逐渐增加使用剂量，因为这一类药物没有“天花板效应”，可以一直加量到患者不感到疼痛，再按照这个剂量维持。

    注意具体细节

    对于使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是使患者在获得最佳疗效的同时，把不良反应降到最低。

    使用**类止痛药的患者最常见的不良反应有恶心、呕吐以及便秘。所以，对于刚开始使用**类止痛药的患者，可以同时使用甲氧氯普胺等止吐药治疗；而为防止便秘，在患者开始用止痛药时，就应调节饮食和使用缓泻药。

    对于有神经受压、脊髓压迫和颅内压增高的癌症患者，使用止痛药物的同时，可给予皮质类固醇，镇痛效果会明显增加，最常用的药物是**和**。

    而对于合并有明显抑郁和焦虑的患者，需要请相关专科会诊加用抗抑郁和抗焦虑药物。