甘油三酯是由甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。体内的甘油三酯主要由肝脏和脂肪组织合成，功能是为细胞提供能量。血液中的甘油三酯大部分由消化道吸收，称外源性甘油三酯，小部分来自体内游离脂肪酸的水解，称内源性甘油三酯。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国≥18岁人群高甘油三酯血症的患病率为11.9%;北京地区1992-2002年间35——44岁青年人的10年间甘油三酯水平平均升高50.3%，高甘油三酯血症患病率由1992年13.3%升至2002年30.2%，增幅为127.1%。这些都提示高甘油三酯血症的流行情况严峻。血清甘油三酯是乳糜微粒和极低密度脂蛋白的主要成分，直接参与胆固醇和胆固醇酯的合成，而高甘油三酯有直接致动脉粥样硬化的作用。因此，在关注他汀降胆固醇治疗的同时，也应充分重视对于高甘油三酯血症的干预。

    病例概述

    病例简介患者男性，55岁，主因间断头晕、头痛3年，加重1天入院。自3年前开始，患者无明显诱因出现间断头晕，有时伴头痛。曾在社区医务室测血压为160/90mmHg，一直未正规治疗。昨天起头晕、头痛症状加重，门诊测血压170/100mmHg，为进一步治疗收入院。6年前诊断为2型糖尿病，间断服用格列苯脲治疗，血糖控制情况不详。

    住院诊断为高血压病2级、2型糖尿病。患者入院后予以降压药物、降糖药物治疗，同时完善有关辅助检查。血脂检验结果如下：总胆固醇（TC）6.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，甘油三酯（TG）4.2mmol/L。

    问题  对于该患者，除了按照现行指南原则进行降压与降糖治疗外，是否需要应用降脂药物？应选用哪类药物？

    解析  从检验数值看，患者各项血脂参数中以TG增高最为明显。糖尿病患者常伴有TG的明显增高，因此该患者的血脂检验结果符合糖尿病患者血脂异常的特点。然而，在制定降脂治疗方案时，不应仅仅根据某项血脂参数高于“正常值”，更要结合患者的整体心血管危险水平确定选用何种降脂药物。

    血脂异常的药物干预靶点

    临床常规检验提供的血脂参数包括TC、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇与TG。流行病学与观察性研究均提示，LDL-C水平与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、缺血性卒中以及外周动脉疾病的发病风险密切相关。随着LDL-C水平增高，ASCVD的发病率与致死致残率也增高。

    近年来，先后结束的大量研究均证实，低密度脂蛋白（LDL）是导致动脉粥样硬化病变的基本因素。此外，基础研究亦发现，LDL通过血管内皮进入血管壁内后，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL，氧化型LDL继而被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞。泡沫细胞不断增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。

    鉴于LDL在ASCVD发生发展的病理生理机制中的核心作用，并且大量随机临床研究也证实了降低LDL-C可显著减少ASCVD事件的风险。因此，在降脂治疗中，应将LDL-C作为主要的干预靶点。这一观点已得到国内外各类指南性文件的认同与推荐。

    何时需要针对TG升高进行药物治疗

    现有的研究提示，T***平增高与心血管疾病风险增加之间可能存在着密切的关系。PROCAM研究、AFCAPS/TexCAPS、哥本哈根男性研究均表明，高TG血症与冠心病和脑卒中***相关。

    一项对13953例26——45岁青年男性的长期随访研究发现，与基线T***平处于最低五分位数的受试者相比，T***平在最高五分位数的受试者心血管事件风险增高4倍。

    此外，TG增高与糖尿病患者微血管并发症之间也存在密切关系。TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素，并可能促进白蛋白尿及糖尿病肾病的发生和发展。UKPDS研究结果提示，高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的风险***相关。因此，从流行病学角度来看，TG增高对心血管系统具有不利的影响。

    现有研究表明，对糖尿病患者进行强化生活方式干预可显著降低T***平，并使患者远期心血管疾病风险降低。然而，在目前已经结束的大型随机临床试验中，尚未证实应用包括贝特和烟酸在内的非他汀类药物降低T***平可以降低主要心血管终点事件风险。因此，临床上是否应该将TG作为药物干预靶点尚存在争议。

    但若患者T***平严重增高（≥5.6mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，应及时启动贝特类或烟酸类药物治疗，尽快将其降至相对安全的水平。对于多数心血管病高危患者，仍应将他汀作为主要用药、将LDL-C作为主要干预靶点。

    如何治疗前述病例患者的血脂异常

    无论何种类型的血脂异常，均应将生活方式干预作为基础治疗措施。治疗性生活方式改善对于降低T***平、控制其他危险因素（高血压、高血糖等）及改善患者心血管预后具有肯定的效果。

    生活方式干预的主要内容包括控制体重、合理饮食、限制饮酒、适量运动、戒烟等。只要坚持健**活方式，就能显著降低T***平。若经过充分生活方式治疗后TG仍然明显升高者，应考虑启动药物治疗。该患者LDL-C明显超过目标值，且TG明显升高，单纯通过生活方式干预难以得到满意控制，加之同时存在糖尿病与高血压，心血管风险水平显著增高，在改善生活方式同时，应立即启动药物治疗。

    病例讨论

    根据该患者的实验室检查结果，虽然其TG明显升高，但并未超过5.6mmol/L，因此不应将TG作为主要干预靶点，降脂治疗仍应以LDL-C为主要目标。除血脂异常外，该患者同时患有糖尿病与高血压病。根据我国新颁布的《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防止专家建议》的原则，应将患者的LDL-C控制在<1.8mmol/L，他汀类药物应作为该患者的一线用药。他汀类药物不仅具有显著的降LDL-C作用，对于降低TG也有一定作用。更为重要的是，此类药物改善患者远期预后的临床研究证据最为充分，应积极应用。

    该患者入院时的LDL-C为3.2mmol/L，其目标值为<1.8mmol/L，将LDL-C降低43%即可达标，故可为其选择中等强度他汀治疗，例如阿托伐他汀10——20mg/d、瑞舒伐他汀5——10mg/d、氟伐他汀80mg/d、辛伐他汀20——40mg/d或匹伐他汀2——4mg/d。治疗4——8周后复查血脂。若经上述治疗后LDL-C仍不达标，可在他汀治疗基础上加用依折麦布，绝大多数患者的LDL-C可以得到控制。若经过强化生活方式治疗及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标，可考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。联合应用他汀与其他降脂药物时，患者发生不良反应（特别是肝损伤与肌毒性）的风险会有所增加，因此需要加强监测。有学者认为，错开两种药物的服药时间（例如早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀）有助于降低不良反应风险，这种方法值得借鉴。

    基于上述分析，该患者入院后立即应用阿托伐他汀20mg/d治疗，并对其进行生活方式干预的指导。8周后复查血脂结果示，LDL-C1.6mmol/L、TG2.1mmol/L，初步达到治疗目标，嘱患者继续维持原方案坚持治疗，3个月后复诊。需要指出的是，该患者血脂最终得到有效控制，除了生活方式干预和他汀的作用之外，有效地控制血糖也起着重要作用。对于伴有TG升高的糖尿病患者，当血糖得到理想控制后，其T***平往往会随之降低。