2015年6月28日，在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的脑出血论坛上，华中科技大学同济医学院附属同济医院张苏明教授就中国脑出血诊治指南中的热点问题进行了分析与讨论。详细内容如下：

    几乎是在美国自发性脑出血管理指南刚刚发表的时候，中国脑出血诊治指南正在印刷，换句话说我们的指南并没有直接去参照美国最新的2015年指南，我们是2014年指南，是根据2014年国际上和中国发表的一些研究来分析的。脑出血是一个非常严重的问题，在中国尤其如此。当前备受争议的治疗措施是脑出血急性期的降压治疗，颅内压增高的处理与外科手术治疗等，这些都是我们关注的问题，同时也是我们脑血管病学组反复讨论和争议很大的几个方面。

    ICH急性期降压治疗仍存争议

    高血压不仅预示血肿扩大风险高，还可促进血肿周边水肿等，但是很多人主张不必要去干涉这方面的意见也很多，因为它是早期反应性的，很快自己又会降下来，同时把血压降的太低，有可能带来更多水肿和更恶劣的效果，因此争议很大。

    现在越来越多的证据证明还是需要降压的。2008年的一项研究表明，脑出血收缩压水平与死亡/残疾风险呈正相关。我们希望血压控制住，血肿不要再扩大，水肿也不要增加，最好是周围脑组织的血流量不要降低，这样最终能获得一个好的效果。INTERACT 1研究是一个很成功的试验，它显示的是安全性的问题解决了，但是有效性当时并没有解决。通过积极的降压治疗可以改善血肿的绝对增加，如血压控制在130——140 mmHg的时候，血肿的大小可以控制一下。

    日本人也做了一个前瞻性的研究（SAMU**），其主要研究终点和次要终点都显示把血压控制在一个相对理想的程度，患者的结局是好的。收缩压的变异越大，即波动性太大，这种情况下，相关评估也越差。

    另外，INTERACT 2 研究是比较强化降压组和标准降压组对急性自发性ICH患者的影响，强化降压组是指1 h内目标血压SBP<140 mmHg，并在随后7 d内维持目标血压，标准降压组是根据AHA指南，要求SBP<180 mmHg。结果显示，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重残疾率。对改善24 h内血肿体积变化无显著意义。而mRS有序分析表明积极降压治疗可提高功能结局。欧洲五维度健康量表评定结果表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。该研究纳入及排除标准较为严格，对于多数医院来说，不能及时判明是否适合积极降压治疗，且完全符合标准的病人数量有限。尤其是中国大量的病人都在基层医院，在基层医院操作是非常难的，所以我们脑血管病学组在讨论这个问题上有很大的争议。

    有一些专家认为，更加积极的控制血压，迅速降到140 mmHg，另一部分专家认为，如果是过快、过猛的降压，而且在基层医院操作，有的时候还是担心会出现一些风险。我们既需要获益，同时又怕为了获益而伤害病人。所以我们在这个问题上需要一个平衡，基于这一点，我们脑血管病学组讨论的结果最终还是趋向于积极一些。我们承认这个研究的安全性问题是好的，但是关于应用的过程中，我们相对持更加稳妥和谨慎的态度。INTERACT 2事后分析也是认为，最佳血压相对控制的好一些，风险会有所下降。在急性期平稳的降压不光安全性比较好，对于病人也是有好处的。

    同时还有研究显示，收缩压改变并不影响血肿周边的脑血流；脑灌注和血压的改变也并非影响血肿周围水肿扩大等等，这些研究都是比较支持积极降压的。

    当前指南降压治疗推荐

    韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150——220 mmHg时，收缩压或许可以在1 h内安全地降至140 mmHg以下（A级推荐，Ib级证据）。

    欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014：急性脑出血发病6 h内，行强化降压（降压目标：1 h内收缩压降至140 mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180 mmHg者。

    美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南：对于收缩压在150——220 mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140 mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（IIa类；B级证据；对先前的指南进行修订）。

    中国脑出血诊治指南推荐意见：① 应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。② 当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（III级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，改善患者预后的有效性还有待进一步验证（III级推荐，B级证据）。③ 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5——15 min进行一次血压监测（I级推荐，C级证据）。

    颅内压增高的处理

    关于颅内压增高的处理，现在主要是甘露醇的治疗。甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防止副作用，尤其是使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及新功能损害等。2011年Raimund等的回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。**（速尿）、甘油果糖也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。

    中国脑出血诊治指南推荐意见：① 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头，严密观察生命体征（I级推荐，C级证据）。② 应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I级推荐，C级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用**、甘油果糖或/和白蛋白（II级推荐，B级证据）。

    外科手术治疗

    国内外有关颅内出血外科治疗的试验有很多，总的来说，大宗临床试验基本都是阴性结果，搞来搞去，都没有搞出很好的资料，但是看到了一些现象，一些观点。一些系统的研究都发现微创治疗，甚至有的还加一些tPA清除血肿，包括国际上的研究，也看到了一些比较好的观点。MISTIEII研究就是旨在探讨微创治疗合并rt-PA辅助溶栓对脑内出血的治疗效果，关注血肿清除速度及预后，对照组为内科保守治疗。结果发现清除血肿体积越大周边水肿减轻越显著，同时微创+tPA更能使水肿体积减少。当前国内临床试验也有很多，在这不一一列举。

    神经保护剂及中药制剂

    神经保护剂

    研究显示自发性脑出血6 h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全的、可耐受的，但未改善临床预后。铁鳌合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析，对改善出血性脑卒中患者的神经功能缺失评分起到了积极作用，但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告。

    中药制剂

    中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的RCT予以进一步证实。