2015年第75届美国糖尿病协会（ADA）科学年会在美国波士顿召开。当地时间6月6日下午，ADA与中国医学论坛报社（CMT）联合举办的第5届中国专场研讨会上，来自中山大学附属第三医院、**306医院、上海交通大学附属第六人民医院、北京协和医院和四川大学华西医院的专家介绍中国优秀中心的糖尿病管理经验，受到了与会国际同行的高度评价和热情讨论。现将此次专场讲座的核心内容介绍如下：

    1 北京协和医院的于淼教授在题为“单基因血糖异常的综合管理和个性化医疗”的报告中介绍，单基因糖代谢异常疾病包括：新生儿糖尿病（NDM）、先天性胰岛素过多症（CHI）、青少年的成人起病型糖尿病（MODY）、线粒体糖尿病（MIDD）以及某些遗传综合征。此类疾病少见，但对患者及其家族危害大；属疑难疾病，临床医生缺乏认识，患者常不能得到正确诊治。

    近年的分子遗传学研究表明这类疾病是由与胰岛β细胞产生、分化和行使正常生理功能等过程有关的单基因突变所导致。目前已知基因突变能解释50-60%此类患者的病因，并可基于分子遗传学诊断给予个体化治疗，是基因组学向临床医学成功转化的范例。建立这类疾病的分子遗传学诊断平台并据此给予个体化治疗，对临床诊治、预后判断和亲属遗传咨询均至关重要，具有重要的社会意义及临床应用价值。

    在临床诊治基础上，进一步探寻此类疾病的新致病基因并鉴定其生物学功能还有益于加深对胰岛素分泌的分子调控网络和葡萄糖代谢调控机制的认识，有助于为与胰腺功能和葡萄糖代谢有关的疾病提供新的诊治靶点和策略，具有深远的理论研究价值。本中心一直致力于单基因糖代谢异常疾病的临床诊治及分子遗传学研究。在近10年期间开展了以下工作：

    （1）建立了包括内分泌科、儿科、临床遗传学、放射科、心理医学科、神经科等的多学科综合管理团队。

    （2）建立了此类疾病的电子登记系统和生物标本库。

    （3）在多学科协作平台基础上，已完善“临床系统评估→实验室基因组学检测及功能分析→临床个体化诊治”的路径；对疑诊病例进行临床诊断、给予治疗方案并长期随访评价疗效和安全性。

    （4）近年应用二代靶向测序技术，已建立覆盖全部已知致病基因的高通量检测平台，对该类疾病进行快速且全面的分子遗传学诊断及分型，显著提高了向临床诊治转化的效率。

    （5）应用全外显子测序技术探索新致病基因并进行功能鉴定，进而补充和完善诊治路径。

    同时通过各种学术交流和患者夏令营等活动，积极倡导对该类疾病的关注，深化医患的认识。令人欣喜的是，2013年8月中华医学会糖尿病学分会启动了“全国单基因糖尿病登记及分子遗传学研究项目”.协作组由三十多家医院组成基本网络，向全国开放。基于这样的协作平台，相信我国该类疾病的诊治和研究水平会取得更大进步。

    2 **306医院的许樟荣教授在题为“糖尿病足——中国经验”的报告中介绍，近35年，我国的糖尿病患病率剧增，从上世纪80年代初的0.67%增加到近期的9.7%.随着糖尿病发病率的剧增和糖尿病患者生存期的延长以及人口的老龄化，糖尿病足病已经成为常见的糖尿病慢性并发症，造成的患者和全社会负担沉重。据我国多中心调查，住院的糖尿病患者中约有3%——5%的患者为糖尿病足病患者，糖尿病足溃疡人均住院费为2.4万元。在我国城市三甲医院的截肢患者中，糖尿病造成的截肢站到了非创伤性截肢的三分之一，人均截肢的医疗费用为3.4万元。1996年，我国大医院住院的慢性溃疡患者中糖尿病所致的为4.91%;2008年的调查显示，糖尿病引起的慢性溃疡已经占到住院慢性溃疡的35.3%.近期的调查显示，1333例糖尿病出院患者随访一年，没有足溃疡的糖尿病患者死亡率为2.8%,糖尿病足溃疡患者的死亡率则为14.4%.四川省地市一级13家三甲医院调查数据发现，糖尿病足溃疡患者从出现溃疡到病情恶化住院，期间平均长达42天。2012年全国性糖尿病足溃疡调查与2004年相比，足溃疡患者合并的多种慢性并发症以及血脂异常、吸烟率均无下降，而且还有所上升，足溃疡更为严重，总截肢率10.2%上升到17.2%.所幸的是大截肢由5.9%下降到2.3%,住院的足溃疡愈合率由18.2%上升到52.3%.

    面临着糖尿病足病发病率上升、足病病情严重、医疗负担沉重的态势，中华医学院糖尿病学会足病学组在全国范围内加强了糖尿病足病专业人员的培训，促进糖尿病足病诊疗的规范化和多学科合作，最近10年学组举办的每年1次的糖尿病足及相关疾病论坛已经为全国的二、三级医院培训了4000多名专业人员。学组支持付小兵院士领导下中华医学会组织修复学分会培训近2千名糖尿病足病创面治疗师。在全国范围内多学科协作为基础的糖尿病足病中心正在加大力度建设，并取得良效。通过加强国内外学术交流和国内外糖尿病足病临床指南的推广，糖尿病足病防止的“预防为主、专业化处治和多学科合作”的原则得到了落实和推广。我国幅员辽阔、人口众多、地区发展严重不平衡，糖尿病足病学组将进一步加强糖尿病足病患者的分级管理和综合治疗，在建议规范化临床诊疗路径基础上，建设区域性的糖尿病足病中心。

    许教授还介绍了**306医院糖尿病中心多学科合作防止糖尿病足病及培训糖尿病足病专业人员的经验。

    3 中山大学附属第三医院的骆斯慧在题为“新诊断的2型糖尿病患者强化胰岛素治疗效果”的报告中介绍，胰岛β细胞功能保护在2型糖尿病治疗中的重要意义受到广泛而高度的重视。近年来多项研究结果显示，短期胰岛素强化治疗可明显改善部分血糖较高的新诊断2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能，并在部分患者中诱导出一定时间的血糖缓解（即无需降糖药物，仅以饮食和运动控制可使血糖控制达标）。基于这些研究结果，国内外多个2型糖尿病防止指南都建议对血糖较高的新诊断2型糖尿病患者可给予短期胰岛素强化治疗，这一理念也在临床得到越来越广泛的推广。为了更好、更规范的应用这一治疗方案，中华医学会糖尿病学分会组织制定了《新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识》，对该治疗的适应症、疗程、治疗方案、控制目标以及调整方法 、后续治疗、血糖监测方案等提出了明确的推荐意见。随后，又发表了针对短期胰岛素强化治疗策略在新诊断2型糖尿病患者中应用的国际专家共识。除胰岛素泵及多次胰岛素注射（MDI）等方案外，基出胰岛素强化治疗在新诊断2型糖尿病患者中的作用也逐渐引起大家关注。以往的流行病学研究显示，基础高血糖（或空腹高血糖）是影响胰岛β细胞功能的重要因素，我们的前瞻性研究发现，在新诊断2型糖尿病患者中，短期强化基础胰岛素治疗对空腹血糖控制及胰岛β细胞功能改善的作用与胰岛素泵强化治疗相似。

    4 上海第六人民医院贾伟平教授以《代谢控制一体化管理的巨大挑战——从三级医院保健服务到基层医疗卫生中心》为题介绍了其中心如何开展三级医院与基层社区医院联动，进行糖尿病患者管理的经验。

    贾教授说，目前全世界共3.8亿糖尿病患者，中国占1亿，同时，中国糖尿病患者的知晓率低，仅有35%——60%;糖尿病控制率也较低，以糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%的标准计算，二级以上医院控制率仅26%左右；糖尿病慢性并发症的筛查率很低，相对一部分患者是在出现症状（如视物模糊、足部溃疡等）后到大医院就诊时，此时已经处于慢性并发症的晚期。

    中国医改一直在推进分级诊疗，旨在把70%的慢病患者分流到基层就诊。为此，贾教授等提出了医院-社区的一体化管理，管理的目标明确，简称提高“三率”,即帮助社区医生提高诊疗技能、提高社区糖尿病患者的血糖控制达标率；把适用的慢性病筛查相关技术推广到社区、把每个患者应该做的筛查项目教授给社区医生，即提高慢性并发症的筛查率；加强知识培训、科普教育，提高人们对于糖尿病的认知率。

    为提高社区医生的临床水平和患者对社区医生的认可度，贾教授等带领社区医生在三个社区对1.7万余人进行了糖尿病筛查，共筛出4000余例糖尿病患者，初步建立了患者对社区医生的信任。在三级医院建立社区医生实训基地，让社区医院医生和护士进修，提高其诊疗技能；教会社区医生筛查技术。目前，每个社区医院能诊治100多例患者，每例患者都会做蛋白尿筛查、眼病筛查，还有最简单的足病筛查（音叉加尼龙丝）。目前三个社区已筛查了2万余人，并有1万余人建立了档案。

    在活动进行了3年以后进行评估发现，社区糖尿病患者的血糖控制达标率从8.9%提高到31.6%、慢性并发症筛查率从低于10%提高到46%、糖尿病知晓率从40%提高到90%.

    贾教授说，从2007年开始，整个上海都在推广这种医院-社区一体化的模式，国家卫生和计划生育委员会也在向全国推广该模式，目前全国已有18家三级甲等医院首先建立了实训基地。

    5 代表四川大学华西医院的邬云红在题为“中国农村和基层地区糖尿病的预防、早期诊断和基于指南的治疗”的报告中介绍，四川省人口众多、经济落后，基层地区糖尿病患者的绝对数量多于城市。然而，基层及农村糖尿病防止的现状却不容乐观。农村糖尿病患者缺乏普通的糖尿病预防常识，诊断时间晚、慢性并发症发病高。县及县以下的基层单位的相关医护人员严重缺乏糖尿病知识。

    自2007年始，由四川大学华西医院童南伟教授主持的四川省重大科技攻关项目“糖尿病早期诊断及规范化综合防止研究”选取四川省德阳市省级贫困县中江县作为研究地，对基层糖尿病的早期诊断和规范化综合防止网络的建立进行了可贵的探讨。经过3年的研究，获得以下成果：

    1. 在中江地区建立了糖尿病防止网络，形成从村卫生室→乡镇卫生院及城市社区医院→县级医院诊治的三级网络模式。各级卫生机构分级承担筛查、监测、治疗方案调整及危重救治等防止任务。

    2. 以开办培训班的方式对上述各级医疗机构的从业人员进行糖尿病知识的系统培训，使基层医疗机构从业人员的糖尿病诊治能力明显提高，能够胜任糖尿病早期诊断和规范化治疗的任务。

    3. 在农村基层地区建立了糖尿病预防、早期诊断、病情监测和规范化治疗方案的模式。

    4. 获得了本项目治疗方案处置糖尿病的卫生巾济学数据，如异地就诊交通食宿等非医疗支出，年诊疗费用等，为相关部门政策制定提供参考。

    在此基础上，近3年在四川省开展了基层地区糖尿病的预防、早期诊断及规范化管理，培养基层医务人员约2000人，明确了村卫生室、乡镇卫生院及城市社区医院、县级、地级市医院、大城市三级医院在上述工作中的各自职责及分工，探索分级转诊、双向转诊等。糖尿病的管理由县及县以下的医院主要负责，一般不出县。

    会后，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》杂志主编Justine Davies对该专场报告进行了点评：

    本次专场报告的5个题目都很有意思，是真正高标准的学术报告，研究者们都做了很了不起的工作，实际上，有些工作很具有挑战性。

    Davies说，中国目前是一个中等收入国家且收入水平在不断增长，但有些地区仍比较落后，四川大学华西医院有关如何将村、城镇和县级医疗机构整合起来改善偏远落后地区糖尿病医疗的内容非常实用。同时，贾伟平教授讲述的如何建立从三级医院保健服务到基层医疗卫生中心的一体化糖尿病管理策略也很有临床价值。曾经访问过中国医院的Davies,看到了门诊拥挤着超出了接诊限度的众多病人，因此认为建立转诊中心或者在社区拥有糖尿病管理工作者将有助于解决问题。Davies说，如果通过上述措施使医疗水平得到提升，那么患者将会得到更好的治疗。

    很想知道与美国、英国等国家相比，中国糖尿病足严重程度的Davies认为许樟荣教授有关中国糖尿病足和截肢情况的介绍给为其提供了新的知识。Davies还评价称，北京协和医院有关单基因血糖异常综合管理中的注册研究是一个有关如何进行此类注册研究的很棒的例子，而已经发表了很多文章的中山大学附属第三医院针对新诊断的2型糖尿病患者进行的强化胰岛素治疗研究也很棒。