Charles P. Vega:大家好，欢迎再次来到面向初级保健医生的Medscape新系列之心脏病学关键问题。我是Chuck Vega,是加州大学欧文分校的家庭医学临床教授，我现在加州南部。很高兴能再次邀请到Michael J. Blaha的加入，他是马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯大学Ciccarone心脏病预防中心的临床研究主任，欢迎回来，Mike.

    Michael J. Blaha:谢谢，很高兴能来这里。

    血压目标值：不同年龄的目标值是多少？

    Dr Vega:今天我们将聊一聊血压和高血压。就现在来说，JNC8指南显然比其它指南更加坚定明确，但也只是单独一个，而且还有许多其它指南存在。例如，美国高血压协会和国际高血压协会（ASH/ISH）也发布了指南，而且与JNC8指南不同。而美国心脏协会或美国心脏病学会同样也发布了指南。

    JNC8指南推荐绝大部分18-59岁的高血压患者、糖尿病或非糖尿病性肾脏病患者的目标值低于140/90 mm Hg,我认为这让事情变得更简单了，在初级医疗中也简化了我们的生活。

    该指南同样简化了对60岁及以上患者的治疗。如果没有肾脏病或糖尿病的并发症，我们可以让患者的收缩压维持在150mmHg.另一方面，美国高血压协会认为只有80岁及以上患者的收缩压才能维持在150mmHg,而这个年龄太高了。

    你认为哪个年龄患者的收缩压高于140mmHg而不需要治疗？

    Dr Blaha:是的，这是一个非常关键的问题。我们都承认需要放宽部分年龄群患者的血压目标值，这可使患者避免因服用大量药物而出现各种并发症，但专家们对放宽哪个年龄段的治疗目标值存在争议。

    JNC8指南受限于高质量随机对照试验（RCT）发现。目前还没有大规模试验对各年龄段患者的不同血压目标值进行研究。许多人呼吁使用其它数据作出决策。这就造成了不同指南间的不统一，一些指南认为80岁患者可以放宽血压目标值，而另一些指南，如JNC8指南（基于RCT证据）则认为60岁患者应该放宽目标值。

    Dr Vega:对于更年轻的人，每一点都非常重要吗？那我们就真的需要对那些患者考虑使用更加积极的方法了。

    Dr Blaha:这就是为什么许多人在面对指南时非常纠结。大部分基于观察性证据的建议认为血压目标值越低越好。如果患者通过药物治疗达到了血压目标值，那我需要放宽对他们生活方式的限制或者放宽血压目标值吗？JNC8指南认为如果你的患者的血压达到140/90mmHg,而且他们在60岁以上，就无需改变。但许多人还是会认为血压越低越好。如果我的患者能够耐受药物并且想要更加积极的预防止疗的话，我会采取更加积极的目标血压。

    Dr Vega:的确如此。不过关键在于：患者能够很好地耐受治疗吗？毕竟所有65岁的人都不一样，80岁的患者也是。患者的病情各异且伴有不同并发症，他们服用的药物有多少呢？需要考虑到多少药物相互作用呢？还需要考虑到他们相对虚弱的身体情况。

    对于85或86岁、虚弱、有跌倒风险、行走困难并且还要服用许多不同药物的患者而言，把他们的血压降到更低真的很荒唐。但对于无合并症并且活动良好的65岁患者而言，可以考虑更低的血压目标值。

    Dr Blaha:你必须考虑患者的生物学年龄，而不是实际年龄，这点我同意。你可能到65岁还很健康，但有卒中的家族史的话，你就需要给予更积极的降压治疗。但对80岁以上有合并症并且虚弱的患者，降压治疗不能太激进。

    指南所依据的临床试验没有考虑到这个问题。研究者没有随机分配多种合并症的患者，例如，实验并没有纳入没有任何危险因素的患者，他们把所有的受试者放在一起。RCT证据不能明确告诉我们那部分患者可以放宽限制。我们只能根据自己的经验做出临床判断。

    一线治疗选择

    Dr Vega:高血压治疗中临床判断的重要部分就是如何运用这些一线治疗指南。JNC8指南和ASH/ISH指南在推荐方面有差异。

    一直以来，高血压一线治疗一直是一个非常有争议的话题，即使在今天也未必能完全解决。但我非常感兴趣的是，ASH/ISH指南推荐大部分患者将血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素转换酶II受体阻滞剂（ARB）作为一线药物。另一方面，JNC8指南并不倾向于使用这一疗法进行高血压初始治疗。对此您有何评论？

    Dr Blaha:我认为ACE抑制剂是非常好的药物。但这也再次对于我们如何制定指南提出了方法学问题。我们并没有进行临床试验以比较这些不同降压药的效果。这是现在临床试验最大的缺陷之一。

    JNC8指南考虑到了临床试验方法并且认为：“我们不知道先用哪种药物，因此任何有效的药物均可以”.我认为可以考虑选择部分患者（如对代谢综合征患者）使用ACE抑制剂。

    Dr Vega:在我看来，血压目标值实际上是一个比选择何种降压药更重要的问题。不管用何种方法，让患者达到目标血压总是有益的。

    对于从何开始，约一半的高血压患者无论如何都需要两种药物治疗。当我治疗初始血压较高的患者时，无需花太长时间考虑先用哪种药物。因为即使你选择了很好的药物，不久后也需要加上第二种降压药。

    Dr Blaha:如你所说，治疗的核心机制就是降低血压，我们必须牢记于心。安全降压才可能是有效的。

    移动医疗设备有用吗？

    Dr Vega:当然，我们开始药物治疗之前，我们希望患者的生活方式越健康越好。在预防超重和肥胖方便，您已经做了一些非常让人感兴趣的工作，特别是结合技术方法。可以为大家介绍一下吗？

    Dr Blaha:当然可以，我坚信体力活动对患者有益，很多文献对此表示支持。我们必须运动，但我们也需要提醒患者通过减少久坐、增加活动以维持体力活动。

    我们一直在使用现代移动健康（移动医疗）工具尝试鼓励人们增加运动。近期，在2015年美国心脏协会流行病学和预防会议上，我们展示了有关移动医疗小型临床试验的结果。数据发现，这些可穿戴的计算机设备系统可促进改变，但并非必备因素。它们是患者生物反馈的有效工具，但人们还需要指导和目标（比如每天走10000步）以真正的改变生活方式。我认为移动健康工具在初级保健医院中有潜在作用。

    你有哪些使用移动医疗可穿戴设备的经验？比如活动跟踪器。

    Dr Vega:我认为移动健康工具对患者非常有用，但它们对没有动力去锻炼或减肥的患者不是非常重要。我认为他们买一个设备、三个设备、六个设备并不能使他们完成需要完成的目标。我看到我的某些患者在使用这些工具，我也确实在推荐他们使用，因为任何可激励患者活动的事情都是好的。

    我认为鼓励年轻患者去运动真的很难。在一开始就预防超重和肥胖非常重要，这样他们以后就不会有疾病的趋势并且进展为高血压和心脏病等，但还是不断有人去医院就诊，Mike.

    运动的社会激励因素

    Dr Vega:AHA2015会议上一项非常有趣的研究分析了青少年及其运动的动机。我们知道，我们在学校必须上体育课，而学校必须提供健康的食物，这是直接从疾病预防控制中心（CDC）所得到的信息。Woo及其同事研究的有趣之处是，同伴可以成为激励青少年运动的因素。

    其研究显示，父母可以告诉青少年进行所有他们想要的运动，但这对他们的总活动量并无实质影响。然而，如果有朋友或同龄人（可能是兄弟或姐妹）一起运动的话，事情就变得不一样了。

    我正在努力寻找与青少年有关的对等概念，或许可以通过社交媒体连接移动设备和这种对等概念，因为所有的青少年都在使用手机。或许真的可以建立一个使大家聚在一起并且做些健康事情的网络。他们能做些比玩电脑更健康的事情。

    Dr Blaha:我很同意这点。随着时间的推移，也许我们会发现鼓励成人进行运动的社交网络，或号召人们一起锻炼的组织。我认为让家属帮助患者减肥是一个非常好的想法。我希望我们的运动计步器研究可以进入各个工作场所，让希望减肥和运动的人们参与进来。研究行为改变的移动健康工具是一个非常前沿的领域。初级保健医生应该开始使用这些工具，以便了解如何在人群中更好的使用它们。

    Dr Vega:再次感谢今天能够加入我们。我们期待在这条路上有更多的发现。

    Dr Blaha:非常好的讨论，Chuck,非常感谢你的邀请。

    编译自：Competing BP Guidelines: Putting Them in Context. Medscape. April 07, 2015