格 检查可以帮助我们进行病因分析、危险分层、并发症分析以及病情变化观察。对于心脏科医生来说，生命体征、一般情况、心肺体征和心肺外体征这几项内容都是不 可或缺的。2014年11月29日至30日，第十届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训2014在北京召开。北京大学第三医院心脏内科的 郭静萱教授做了题为《体格检查在心血管疾病中的应用》的精彩报告。

    【病例一】

    男性，23岁，就诊前3天受凉后出现发热，体温38-40°C,伴咳嗽、咳少量白痰，伴乏力、纳差，无胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等症状。

    查体：神清，精神差，T 39.5°C,HR 62次/分，BP 110/60mmHg,R 18次/分。咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，可见脓点，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。

    体温39.5°C,但心律仅为62次/分，心律变化与体温不平行。遂行心电图检查，结果为II°房室传导组织，2:1下传。CKMB、CK、肌钙蛋白均升高。

    诊断：急性心肌炎

    【病例二】

    男性，31岁，胸痛4h就诊，就诊时胸痛已缓解，伴轻微气短，可平卧。

    查体：神清，T 36.5°C,HR 120次/分，BP 105/60mmHg,R 35次/分。双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。

    心电图：V1-5导联ST段抬高0.05mV.Tnl 0.86ng/ml,BNP 839pg/ml

    接诊医生考虑：患者心律增快并呼吸频率增快，不宜用急性冠脉综合征表现解释。

    心脏听诊发现P2明显亢进。血气分析：PH 7.49,PO2 58mmHg,PCO2 29mmHg.D二聚体 2.63ng/ml.超声心动图发现右房、右室扩大，PASP 63mmHg.CTPA示：右肺动脉大面积肺栓塞。

    诊断：肺栓塞（高危）

    提示：要注意生命体征与临床表现是否相符！

    【病例三】

    男性，68岁，持续胸骨后疼痛3h就诊，伴大汗，无呼吸困难。就诊时精神烦躁，坐卧不安。既往有糖尿病史，否认高血压病史。

    查体：神清，T 36.5°C,HR 85次/分，BP 110/70 mmHg,R 18次/分。双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。

    心电图未见明显ST-T改变。Tnl <0.01 ng/ml.

    超声心动图发现主动脉夹层。

    诊断：主动脉夹层

    【病例四】

    男性，59岁，急性下壁、侧壁心肌梗死、急诊PCI术后3天，诉恶心、剑突下不适。

    查体：神清，神志淡漠，T 36.5°C,HR 100次/分，BP 120/65 mmHg,R 18次/分。双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音低，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。言语、肢体活动均无障碍。

    心电图符合心梗后心电图演变过程。复查CKMB已恢复正常，Tnl/TnT均较前降低。

    床旁超声心动图示：心脏破裂。

    诊断：心脏破裂

    提示：精神状态是诊断疾病的第一印象

    【病例五】

    女性，82岁，急性下壁、后壁心梗，急诊PCI术后5天，突发呼吸困难，端坐呼吸。

    查体：神清，双肺可闻及满布细湿啰音，心律齐，心音略低，可闻及心尖部收缩中晚期喀拉音，收缩期3/6级粗糙吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。

    患者心衰加重的原因是什么？

    急查床旁超声心动图示：二尖瓣**肌腱索断裂，二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣反流。

    【病例六】

    女性，62岁，急性下壁心梗后3天，已由CCU转至普通病房，无胸痛、呼吸困难，生活可自理。

    主管医生常规查房时，在患者心前区听到高调乐鸣音，心尖部最明显，2天后患者猝死。

    闻及心脏乐鸣音的当日，急查床旁超声心动图：心脏下壁破裂，纤维素包裹，心腔内可见浮片（假性心室壁瘤）。

    心脏杂音

    最常见：位于心前区的一过性或持续性收缩期杂音。

    病理基础：缺血所致**肌功能不全，左心室扩大继发二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔。

   【病例七】

    女性，34岁，近1个月无诱因反复胸痛，每次持续30分钟-2小时左右，服用镇痛药物后缓解，伴持续发力，不伴出汗。5小时前再发胸痛，持续不缓解。

    心电图：III、avF导联qR型，T波倒置。

    cTnT 2.36 ng/ml,CKMB 236 U/L,CK 4785 U/L,NT-proBNP 35 pg/ml.

    初步诊断：急性心肌梗死？

    查体：神清，T 37°C,HR 80次/分，BP 135/65 mmHg,R 20次/分。双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。掌指关节可见紫红色斑疹，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级。

    当日改查Tnl <0.01 ng/ml.

    掌 指关节可见紫红色斑疹为Gottron征，可见于急性皮肌炎病例。慢性炎症性肌病因为在肌肉修复的过程中，存在胚胎基因的表达，可能出现TnT及CKMB 的升高，且CKMB:CK=1 : 5-10,而Tnl不会升高[Int J Biomed Sci.2013,9（2）：107-111].

    诊断：皮肌炎（高度疑诊）

    提示：心肺外体征有助于鉴别系统性疾病的心肌损害

    【病例八】

    女性，47岁，简短发热1月余。于外院不规律使用抗生素治疗，仍反复发热。近2日出现气短，就诊于我院发热门诊。发病以来，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无尿路**症状。

    心电图：未见明显ST-T改变。胸片：大致正常胸片。

    血常规：WBC 15.63*10^9/L,Neut 89.3%.Tnl:< 0.01 ng/ml.

    首诊医师查体：神清，T 38.5°C,HR 90次/分，BP 120/65 mmHg,R 24次/分。眼部无红肿，扁桃体不大。平卧时可见双侧耳垂摆动，双侧颈动脉搏动，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。周围血管征（-），无皮疹、甲下出血等表现。

    疑诊：发热原因待查？（细菌性心内膜炎？）

    上级医师查体：颈部血管搏动系颈静脉搏动，而非颈动脉搏动。

    超声心动图：三尖瓣赘生物，三尖瓣关闭不全、重度反流（右心）。

    追问病史：患者有脚气合并感染，反复破溃，无静脉药瘾史。

    诊断：亚急性感染性心内膜炎

    提示：左、右心的感染性心内膜炎全身体征大不同

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