ACCORD 研究最近一项结果显示，强化血糖控制可降低糖尿病患者缺血性心脏疾病风险，其中 5 年缺血性事件相对风险降低 13%,心肌梗死、冠脉血运重建和不稳定型心绞痛这些非预设终点发生率也显著降低。该研究于在 2014 年 11 月 29 日发表于 The Lancet.

    “我们至多只能说这一分析结果显然支持假设，并且与其他数据结果一致，强化降糖治疗显著降低缺血性心脏病风险。但这一结果并不能解释最初 ACCORD 研究的死亡率结果。”该研究的主要作者 Hertzel Gerstein 博士称。

    死亡率明显升高致 ACCORD 研究提前终止

    ACCORD 是美国国家心肺血液研究协会（NHLBI）资助的研究，该研究共纳入了 10251 名 40-79 岁成年 2 型糖尿病及心脏疾病（或有心脏疾病风险）患者，强化降糖组采用多种药物实现强化血糖控制。进而比较强化降糖组（HbA1c<6%）和标准治疗组（HbA1c 7.0%-7.9%）相比是否减少心血管事件的发生率。由于强化治疗组患者死亡风险显著增加，研究进行了 3.7 年后提前被终止。

    Gerstein 博士表示，ACCORD 研究最初的主要终点为不良心脏事件（MACE）的复合终点，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及心血管死亡。而强化治疗组心血管死亡率显著增加了 35%,全因死亡率增加了 22%.非致命性心肌梗死降低了 24%.然而在 ACCORD 研究中死亡率增加仍然无法解释，多因素分析如降低血糖速度、低血糖、药物使用、体重变化以及血糖水平都无法解释。

    而其它降糖试验的荟萃分析结果显示强化血糖控制可以减少心肌梗死的风险。例如，2009 年一项对 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的荟萃分析显示，强化降糖使心血管事件降低了 9%.在这项分析中，心肌梗死风险降低了 15%,脑卒中和心血管死亡没有影响。

    所有的研究都表明，强化血糖控制对缺血性心脏病的益处似乎需 3-4 年才显现。因此，我们对 ACCORD 的研究数据进行分析，比较强化血糖控制与标准治疗对缺血性心脏病的影响。在积极治疗过程中，ACCORD 研究强化降糖组心梗风险降低了 20%,同时心肌梗死、冠状动脉血运重建术和不稳定型心绞痛复合终点降低了 11%;非致死性心梗减少了 22%,致命性心梗风险似乎有所增加，但事件数量太少，并且增加没有统计学意义。

    研究人员额外纳入了 1.2 年的随访数据，由于死亡率增加这些患者改用标准血糖控制方案。结果显示，心肌梗死风险减少了 16%,心肌梗死、冠状动脉血运重建和不稳定型心绞痛的复合终点降低了 13%.在 5 年的随访期间，非致死性心梗降低了 16%,不稳定型心绞痛降低了 19%.

    研究者随即校正了 HbA1c 的水平后，强化血糖组缺血性心脏事件风险便消失了。“这表明，至少在统计学上，治疗期间 HbA1c 的差异可以解释缺血性心脏病的减少的原因，这也与降低血糖影响缺血性心脏病的假设一致。但是，由于它并不是预先设置的终点事件，因此只能视为假说。它也提示我们，这个问题目前还没有确切的答案。”Gerstein 博士说。

    ACCORD 研究结果对临床启示

    在随刊评论中，Drs Jean-Louis Chiasson 和 Jacques Le Lorier（蒙特利尔大学）博士也强调了 2009 年 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的荟萃分析。“并且 ACCORD 研究结果也表明，患者早期强化降糖治疗使 HbA1c 水平≤7%,并积极控制其它危险因素，可能降低长期心血管疾病风险。”

    “然而对于特定的患者，这些潜在的益处并不能完全抵消强化血糖治疗的潜在有害影响，对于 65 岁以上且有合并症的患者，将 HbA1c 控制在 64 mmol/mol（8%）以下可能更合适。”Gerstein 博士并不反对。毫无疑问，强化降糖对视网膜病、神经病变以及肾脏疾病均有明显的好处，大多数人也认同这一观点。同时强化降糖可能对心脏疾病也有益处，但由于死亡率的增加，我们不能对所有糖尿病患者一概而论。事实上情况要复杂的多。

    临床指南强调个体化治疗以及运用临床判断，强化降糖对特定的患者可能有好处。Gerstein 博士认为强化降糖对临床结局有益，但需 3-4 年后才能显现出益处。对于年轻的 1 型糖尿病患者，严格控制血糖能够降低心血管疾病的风险，并且对这些无其它合并症的患者则需要更长的时间。