抗NMDAR抗体脑炎是抗NMDA受体抗体相关性边缘叶脑炎。边缘叶脑炎(LE)[1]是一种涉及大脑海马、杏仁核、岛叶皮质的炎症性疾病。
   
    抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体；边缘叶脑炎；畸胎瘤抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体脑炎是近年来新发现的一种副肿瘤边缘叶脑炎，常发生在伴有畸胎瘤的年轻女性患者中，以精神行为异常、抽搐、意识及呼吸功能障碍、自主神经功能紊乱为其主要临床表现。脑电图、头部MRI一般无特异性表现，血及脑脊液中抗NMDAR抗体阳性，有潜在致死性。本病较为罕见，目前国外报道数百例，国内仅报道2例，现将武汉大学人民医院诊治的1例结合相关文献分析报道如下。

    1临床资料

    一般资料女，35岁，因“头痛、情绪不稳1周，不语、大小便失禁1 d”于2011年11月26日入院。入院前1周无明显诱因出现睡眠差，情绪不稳，反复诉头痛，在当地医院行头部CT扫描未见明显异常，给予“舒必利”等药物治疗未见好转，而后几日患者常说自己可看到不在现场的熟人在身边。

    入院前一天，患者病情加重，不语、自笑、大小便失禁，故由湖北省安陆市普爱医院转入武汉大学人民医院就诊。体检BP 160/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），R 21次/min,P 98 次/min,T 36℃。神志不清，患者嘴唇有不自主运动，有摸索动作。压眶反射存在，未引出明显病理反射，无明显颈强直。心肺无明显异常，下腹膨隆。

    入院后意识障碍进行性加重，入院第4天右上肢抖动，四肢强直样改变，双瞳散大，心动过速，血氧饱和度下降，持续约3 min,给予德巴金及甘露醇静滴后症状缓解；第5天出现短暂呼吸暂停，氧饱和度下降，双眼向左侧凝视，肺部闻及痰鸣音，充分吸痰后氧饱和度上升。

    辅助检查①实验室检查：血、尿常规，肝、肾、凝血功能正常，性激素及甲状腺功能正常。梅毒螺旋体抗体及艾滋病毒初筛试验阴性。癌胚抗原1.58（正常值0——5）ng/ml,甲胎蛋白43.2（正常值0-8.1）ng,/ml,鳞状细胞相关抗原2.40（正常值0-1.5）ng/ml,24 h尿17-羟皮质类固醇49（正常值5.5——22.2）μmol,17-酮皮质类固醇138（正常值21——49）μmol.

    行腰椎穿刺脑脊液检查示脑脊液压力正常，白细胞15×106/L,红细胞1×106/L,抗酸染色阴性，糖3.6 mmol/L,蛋白0.48 g/L,氯113 mmol/L.②脑电图：有阵发性散在慢波发放，中度异常脑电图。③头部MRI未见明显异常。④腹腔B超：腹腔偏右侧以囊性为主的巨大混合性包块。

    手术   入院后第14天在全麻下行剖腹探查。术中见腹腔内巨大囊性包块，约17 cm × 11 cm,囊壁薄，来源于左侧卵巢，刺破囊壁后吸出淡黄色清亮液体约2000 ml.右侧卵巢约5 cm ×4 cm,剖开囊肿可见脂肪及头发样组织。

    病情转变及预后术后当天拔除气管插管，术后第2天因紫绀、呼吸频率浅慢、双肺满布痰鸣音、氧饱和度下降，于床边气管插管，呼吸机辅助呼吸。分别于术后第3、4、5天静脉给予人血免疫球蛋白10 g/d,患者面部不自主运动明显减少，意识障碍逐渐好转。术后第4天可自动睁闭眼，第6天因肺部情况好转拔除气管插管，第7天可点头或摇头来回答问题，第9天可慢慢说出自己丈夫的名字，并表示认识周围的亲人。第10天体检：神志清楚，半自动**，体检合作。

    双瞳2.5 mm,对光反射灵敏。颈软，四肢肌张力不高，无异常动作及四肢不自主运动，颅神经无异常，生理反射存在，病理反射未引出。脑电图恢复正常。血及脑脊液中抗NMDAR抗体阳性。第15天因经济原因出院回原医院继续治疗。1个月后电话随访，其丈夫诉其意识清楚，语言交流已无障碍，无面部及肢体不自主运动，已可下床在室内走动，生活基本自理。

    病理结果左侧卵巢未成熟畸胎瘤、右侧卵巢囊性畸胎瘤。

    2讨论

    2.1概述

    抗NMDAR抗体脑炎与自身免疫有关。2005年Vitaliani等发现在以精神行为异常、意识及呼吸功能障碍为主要临床表现的年轻女性畸胎瘤患者中，存在一种主要表达于海马神经元细胞膜的不明抗原，且此类患者在切除肿瘤及免疫治疗后，症状减轻或消失。

    2007年Oalmau等在此类患者血清及脑脊液中检测到抗海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDAR抗体，并以此作为诊断该病的依据。本病多见于年轻女性，半数以上患有畸胎瘤，大多位于卵巢，少数也可发生于纵隔、睾丸，也有部分患者虽抗NMDAR抗体阳性，但体内并未发现肿瘤。大量研究显示，肿瘤抗原与神经系统细胞表达的部分抗原有相似性，攻击肿瘤抗原的自身抗体也和神经细胞表达的抗原相互作用，从而导致中枢神经系统的炎症反应而致病。

    2.2临床表现

    临床表现复杂多样。多数患者有头痛、发热、乏力、恶心、呕吐等类似病毒感染的前驱症状，随后很快出现精神行为异常，常表现为抑郁、焦虑、恐惧、激惹、妄想、偏执、幻视或幻听，易误诊为精神分裂症；部分患者可出现短期记忆力减退。多数患者在3周内出现痫性发作，并可出现中枢性通气功能障碍、运动障碍及自主神经功能紊乱。本例发病初期有头痛症状，很快出现精神行为异常，并伴有幻觉及口面部不自主运动，随后意识障碍加重，发生癫痫及低通气状态，这与抗NMDAR抗体脑炎的临床表现基本一致。

    2.3影像学及特殊检查

    抗NMDAR抗体脑炎患者头部MRI表现无特异性。胸腹部超声和CT扫描用于查找肿瘤，以女性卵巢畸胎瘤最常见。脑电图可见额颞慢波或δ波，但无特异性。本病的血清学一般检查无特异性，脑脊液检查早期可出现非特异性炎症反应，主要为淋巴细胞增多，蛋白轻度升高或正常，糖及氯化物含量正常。血清及脑脊液中抗NMDAR抗体检查阳性。

    本例发病早期脑脊液中蛋白和白细胞轻度升高。脑电图有阵发性散在慢波发放，头部MRI无异常，超声发现腹部巨大包块，考虑卵巢畸胎瘤，血及脑脊液中抗NMDAR抗体阳性，支持抗NMDAR抗体脑炎的诊断。

    2.4诊断及鉴别诊断

    对年轻女性，出现精神行为异常、口面部不自主运动、癫痫、自主神经功能紊乱、通气障碍，特别是伴有卵巢畸胎瘤，血或脑脊液中抗NMDAR抗体阳性即可诊断。并应与病毒性脑炎及自身免疫性脑病相鉴别，病毒性脑炎有病毒感染的相关证据，脑脊液病毒PCR检查阳性，抗病毒治疗有效。自身免疫性脑病血及脑脊液中相关特异性抗体滴度升高。本例发病早期即有典型的临床表现，B超发现卵巢畸胎瘤，血及脑脊液中抗NMDAR抗体阳性，抗病毒治疗无效，故可鉴别。

    2.5治疗及预后

    抗NMDAR抗体脑炎的治疗策略为早期发现并切除肿瘤，同时联合免疫治疗。大量研究显示手术切除肿瘤后，多数患者神经系统症状好转甚至不遗留神经功能缺损。免疫治疗包括糖皮质激素、免疫球蛋白及血浆置换。本病虽然症状严重，但经积极治疗预后较其他类型副肿瘤性脑炎好。本例入院后不久发现卵巢畸胎瘤并及时行手术切除，术后予免疫球蛋白治疗，脑炎症状逐渐好转，出院1个月后随访，神经功能恢复，生活基本自理。