【PPT】（张炳东）围术期严重心律失常的防止PPT课件 - 医学资源下载
资源作者：hailuoxunjing
资源分类：医学 - 内科学
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上传日期：2013-04-03 11:10:09

围术期严重心律失常的防止 　　 　　广西医科大学一附院心研所 　　　　　　　 　　　　　　张炳东 概念 ●围手术期 ：是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的时间（包括术后并发症恢复） ●心律失常 ：心脏激动起源或传导不正常，引起整个或部分心脏活动变得过快、过慢或不规则，或各部分的激动顺序发生紊乱，引起心跳速率或节律发生改变 ●严重心律失常：指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心 　律失常进一步加重与恶化，可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁 心律失常病因 ●术前已存在 　▲瓣膜病：二尖瓣－房颤－室上速，左室大－室性 　▲冠心病：室早最常见，右冠－过缓或阻滞 　 ▲先心：Ebstein－预激综合征，严重肺高压－室性 ●神经体液 　▲儿茶酚胺：增自律性、应激性、传导性 　▲组胺：心肌富含组胺，H1－传导阻滞，H2－异位心律（缺血、鱼精、某些肌松药→组胺增加）　 　▲自主N紊乱： 　　 ＊兴奋交感N →过速（浅麻、低糖、插管、锯胸骨） 　　＊兴奋副交感N → 异位心律、过缓（切心包、拉胸腔、探查）　 ●电解质紊乱 　▲低钾：自律性高→异位或折返（低温钾入细胞内、血稀释、利尿、碱中毒） 　▲高钾：过缓、阻滞、停搏（大量停搏液、长期保钾利尿及血管转化酶抑剂、补过量） 　▲低镁：快速心律（Mg2 + 增加细胞膜Na+—K+—ATP酶活性，减少细胞内K+丢失及 Ca2+的积聚，稳定细胞膜及室颤阈）（摄入不足、利尿、胰岛素、缺氧） ●温度 　 ▲低温:＜30℃,过缓，低起搏点活跃。 ＜20℃，室颤 　▲高温:过速，室性 ●心肌缺血及再灌注损伤：各种心律失常 　 ▲缺血范围大 　 ▲缺血区酸性物多 　 ▲缺血后ATP少， Na+—K+—ATP酶失调 　 ▲自由基增加，细胞受损 　 ▲室颤阈低 　 ▲局部心肌传导阻滞，形成折返激动 ▲心肌缺血对α肾上腺受体敏感增加 ●麻醉药 　▲氟烷：增强儿茶酚胺作用 　▲司可林：窦缓、室速、停搏 　（异氟醚、七氟醚、维庫溴铵影响轻微） ●机械刺激：手术操作、负压吸引心包引流管 ●漏电 心律失常分类 ●激动起源失常：??▲ 窦性心律失常：过速、过缓、心律不齐、停搏、窦房阻滞???▲异位心律失常：?????＊被动性： 　　　●逸搏：房性、结性、室性 　　　●异位心律：房性、结性、室性?????? ＊主动性： 　●期前收缩：房性、结性、室性 　●异位心律 　●阵发性心动过速：房性、结性、室性 　●扑动与颤动：房性、室性； 　●“非阵发性”心动过速：结性、室性 　●并行心律：房性、结性、室性????? ? ●激动传导失常：?▲生理性传导阻滞----干扰与脱节：房性、结性、室性??▲病理性传导阻滞：?????＊窦房阻滞?????＊房内传导阻滞?　＊房室传导阻滞： 　　　　●第一度房室传导阻滞 　　　　●第二度房室传导阻滞 　　　　●第三度(完全性)房室传导阻滞??????? 　 　＊室内传导阻滞： 　　●完全性室内传导阻滞：左束支、右束支 　　●不完全性束支传导阻滞? ▲传导途径异常：预激症候群 预防 ●预防诱因： 吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食、消化不良、发烧、低温?? ●降低应激反应 　▲稳定情绪：精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常 　▲减少刺激：尤期各种操作性治疗要轻柔（麻醉诱导、气管插管及拨管、术中探查及治疗等） 　▲平稳的深麻醉 ●纠正水电解质及酸碱平衡 ●合理用药： 　▲慎对不利药物：鱼精蛋白、氟烷、司可林 　▲抗心律失常药：个体化用药，药后观察，尽量少用药（抗心律失常药易导致心律失常） ●保护心脏 　▲注意术前合并易至心律失常的心脏病 　▲保护心肌氧供平衡 ????? ????? ??? ? 几种严重心律失常治疗 ●心动过缓： ▲心律＜40次/min，心排血量定减少 ▲处理：阿托品0.5 ～ 1.0mg iv，若HR不升，再1mg，伴血压下降同时用麻黄素10 ～ 15mg，必要时异丙肾5 ～ 10ug/次 ●心动过速： 　▲心律150 ～ 180次/min，小儿180 ～ 200次/min，心排血量定减少（舒张期短） 　▲处理： 　　＊艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定1 ～ 2 mg iv，伴心衰加西地兰0.2 ～ 0.4 mg 　　＊低血容量：扩容(不用艾司洛尔) ●阵发性室上性心动过速 ▲心律快血压低：去氧肾5 ～ 10mg（血压高后反射的减慢心律） ▲血压不低：艾司洛尔0.5mg/kg或异搏定5 ～ 10mg iv ▲心脏大心功不全但不合并WPW： 　　＊首选胺碘酮先150mg/10 min iv，然后1mg/min 6h，最后0.5mg/min维持 　　＊西地兰0.2～ 0.4mg＋艾司络尔30 ～ 50mg iv慢 ▲预激综合征（WPW）并室上速： 　＊胺碘酮75～ 150mg/20ml，分3次， iv 　5 ～ 10 min/次 ＊ A型WPW ：忌用西地兰和异搏定 　＊电复律＋腺苷：胸外同步100 ～ 150 WS＋腺苷6mg iv快，1 ～ 2 min可重复（腺苷是内生性嘌呤核苷，抑制窦房结合房室结，室上速最常见是房室结内折返，腺苷可终止之） ●房扑与房颤（AF） ▲ F波代P波，大F为房扑，小f为房颤 　▲ AF室率＞100＜180次/min：西地兰0.4释后iv或胺碘酮、艾司络尔、异搏定（方法同上） 　▲ AF室率＞180次/min，并血流动力学障碍：胸外同步电复律100 ～ 150 WS ●室性早搏 　▲包括频发性（ ＞5次/min）、二联律、三联律、多源性 　▲利多卡因（首选）1 ～ 2mg/kg iv,5 min可重复，或1 ～ 4 mg/ min，最大800 ～ 1500mg/24h，有传导阻滞慎用或不用 　 ▲慢心律（美西律）： 100 ～ 200mg释后 iv5 min， 5～ 10min后可重复半量 ▲低钾或洋地黄中毒：补钾镁，停洋地黄 ▲利多卡因无效：胺碘酮3～ 5mg/kg iv ●阵发性室性心动过速（室速） 　▲連续＞3次室早，心律100 ＞次/min 　▲利多卡因（首选）：1 ～ 2mg/kg iv 　 ▲慢心律（美西律）：同上 ▲普鲁卡因酰胺：25 ～ 50mg/ min，直至转窦性或总量1g为止 ▲苯妥英钠：100mg iv　5～ 10min，限量150 ～ 250mg，洋地黄中毒特有效 ▲普萘洛尔 　＊病因与交感N－肾上腺素有关效好 　＊ 2～ 3mg/次 iv 　＊心衰、低血压、哮喘禁用 ▲电复律 　＊室率＞ 200次/min，有室颤危险 　＊同步复律 　＊胸外： 100 ～ 200 WS 　＊胸内：成人5 ～ 20小儿3 ～ 5 WS ●尖端扭转型室速 　▲恶性，QRS波尖端围绕基线扭转，多伴QT延长，与低钾、镁、药物有关，常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死 　▲低钾补钾镁，伴QT延长用异丙1ug/min开始，使心律100 ～ 120次/min（心律快可减轻其心肌复极不均） 　 ▲不合并传导阻滞：利多卡因 　▲伴高度阻滞：起搏器，忌用I a类（普鲁卡因酰胺）和I c类（普罗帕酮） ●室扑与室颤（VF） 　▲心室内很多区域同时不同程度除极和复极 　 ▲紧急除颤，30S内行非同步，胸外（200 ～ 360 WS）胸内（成人5 ～ 30　小儿1～ 5 WS ▲药物：同时iv付肾1mg或（和）利多卡因1 ～ 2mg/kg 　5～ 10min重复，或溴苄胺5mg/kg　NaHCO3 1 ～ 2ml/kg (提室颤阈） ▲除颤失败： 　＊ CPR的**　2min 　＊ iv付肾使细颤变粗颤 　＊ NaHCO3提室颤阈 　＊纠正不利除颤因素：心肌缺血、低钾、低温、低血压、酸、顽固异位兴奋灶 　＊再行除颤 ● Ⅱ度房室传导阻滞 　▲心律＜50次/min或影响血流动力学 　▲阿托品1 ～ 2mgiv，或异丙5 ～ 10ug/次或0.01 ～ 0.05 ug/（ kg·min ） 　▲激素：炎症、水肿、缺血 　▲备起搏器 ● Ⅲ度房室传导阻滞 　▲异丙5 ～ 10ug/次，重复1～ 2/次， 0.01 ～ 0.05 ug/（ kg·min ）维持 　▲低血压：升压药 　▲紧急起搏 ●交界区逸搏节律 　▲ ECG长间歇后出现缓慢均匀QRS波，30 ～ 50次/min，无P波或逆转型，R－R ＜ 0.11S 　▲多自行恢复，时间长可按传导阻滞处理 ●双束支、三分支传导阻滞：起搏器 电击复律适应症 ●同步电击复律 　▲心房纤颤 　▲心房扑动 　▲室上性心动过速 　▲室性心动过速 　▲预激综合征伴发的心动过速 　▲心电图无法辨别的快速异位节律 ●非同步除颤：室颤的绝对紧急适应症 心脏起搏器适应症 　 ●高度或完全性房室传导阻滞伴有阿－斯综合征 　 ●完全性或不完全性三束支和双束支阻滞伴间歇或阵发性完全性房室传导阻滞 　 ●二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿一斯综合征或晕厥 　 ●严重病窦综合征 　 ●异位快速心律失常药物无效 　 ●反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停跳者 心导管射频消融 ●概念：是通过心导管将射频电流（高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除病灶而治疗心律失常 ●适应症 　▲室上速 　▲预激综合症 　▲房扑和房速 ▲室速：有晕厥，无器质性心脏病 ▲特发性心房纤颤：无器质性心脏病 ▲室性早搏：症状明显药物不佳 ▲其它：持续性房颤心室率不易控制者、心肌梗死并发的室性心动过速

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