【PPT】（谭冠先）学习班经皮中心静脉置管术基础PPT课件 - 医学资源下载
资源作者：hailuoxunjing
资源分类：医学 - 外科学
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上传日期：2013-04-03 10:29:37

经皮中心静脉置管术 Centra Venous Percutanous Catheterization 广西医科大学第一附属医院 谭冠先 2008-12 No1 前言 ■ PCVC已有50年历史 ■ 1952年Aubaniac报道锁骨下静脉穿刺中 心静脉置管 ■ 重要临床医疗技术 ■ 成功率高，安全性大 ■ 多种途径 ■ 有一定并发症 一、什么时候需要中心静脉置管？ ■ 监测中心静脉压： ● 评估血容量 ● 估右心负荷 ■ 肺动脉导管置入和监测： ● 评估左心负荷 ■ 快速输液 ● 创伤失血复苏 ● 手术 ■ 注射药物 ● 化疗 ● 高浓度血管活性药 ● 高能营养（大分子） ● 长时间抗生素治疗 ● 刺激性大的药物 ■ 中心经静脉心内起搏 ■ 中心经静脉心脏血管介入治疗 ■ 临时血液透析 ■ 外周血管条件差 ■ 反复穿刺 ■ 抽吸气栓 二、经皮中心静脉置管术的安全性与危险 ■ PCVC的安全性 ● 临床应用已有50多年 ● 确认为常规的医疗技术 ● 成功率90%以上（成人） ● 与穿刺操作相关死亡率小于1：100,000 ● 气胸 ● 血气胸 ● 误穿动脉 ● 局部血肿 ● 心脏穿破 ● 急性心包填塞 三、中心静脉穿刺置管的途径 ■ 颈内静脉(IJV)途径 ● 高位前路 ● 高位后路 ● 高位中央进路 ● 低位中央进路 ● 低位后路 ■ 锁骨下静脉(SV)途径 ● 锁骨下进路（途径） ? 锁骨中点 ? 锁骨中点内侧 (中、内1/3交点） ? 锁骨中点外侧 (中、外1/3交点） ? 其它 ■ 锁骨下静脉 ● 锁骨上进路 ? Yaffa法 ? mes法 ? Haapamemi法 ? 锁骨中点内侧法 ■ 股静脉 ■ 颈外静脉 ■ 腋静脉 ■ 上肢外周静脉 ■ 脐静脉（新生儿） 四、解剖学基础 颈内静脉应用解剖 ■ SV周围解剖 颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cm） 锁骨下静脉应用解剖 ■ SV走向及特点 ●腋静脉 → 锁骨下静脉 → 头臂静脉 →上腔静脉 ●锁骨下静脉位于锁骨 中点内侧与第1肋之间。 ● 长度 男：3.86cm ; 女：3.63cm ● 口径 男：1.22cm ; 女：1.08cm ● 锁骨下静脉与锁骨 下缘交角: 39.99 ±1.0° ■锁骨下静脉周围解剖关系 ■ 锁骨下静脉周围解剖关系 颈 外 静 脉 头部浅静脉 颈外静脉 锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。 口径 上段4.11 ±0.12mm 中段5.25 ±0.15mm 下段6.29 ±0.17mm 在汇入锁骨下静脉上方2.5 ~ 5cm 有两对静脉瓣。 股静脉应用解剖 ■股静脉走向及周围关系 下肢静脉 → 股静脉→髂外静脉→ 髂总静脉→下腔静脉 上段：股鞘包裹（3~4cm） 外侧：股动脉、股神经 腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉 口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm 大收肌裂孔处: 8.8±2.1mm 五、穿刺及置管技术 ■Seldinger技术（导丝技术） A.薄壁细针穿刺 B.插入导丝至上腔 （下腔）静脉 C.以导丝引导、套插入中心静脉导管 D.退出导丝 ■ 可撕开外套管的管套技术（PICC） A.用可撕开针穿刺 B.退出针芯、保留外鞘 C.通过外鞘插入导管 D.退出外鞘并撕开 优点：方便外周静脉插管 PICC操作步骤 ■ 超声定位引导下中心静脉穿刺 ■ 超声定位引导下中心静脉穿刺应用 ● 颈动静脉穿刺 ● 锁骨下静脉穿刺 ● 股静脉穿刺 ● 腋静脉穿刺 ● 尤其估计穿刺困难患者 ?优缺点 六、深部静脉穿刺置管的 实施（Selldinger的 技术） ■ 体位 ● 颈内静脉穿刺置管 ? 仰卧，肩颈部垫薄枕， 颈部稍抬高，头低脚 高20°~ 25°，使颈外 静脉显露 ? 头后仰，转向对侧约30° ■ 锁骨下静脉穿刺置管 ■ 股静脉穿刺置管 ■ 确认解剖学标志 ● 颈内静脉穿刺置管 ?锁骨下静脉穿刺置管  ?股静脉穿刺置管 ■ 技术操作 ● 试验穿刺（22G/3.8cm针头） ? 左手（或右）示指轻轻压住进针点皮肤 ? 按血管解剖位置试探穿刺 ? 保持过度负压（抽吸）推进 ? 有回血，确定进入预定静脉 ? 确认进针方向、角度、深度 ? 定位手示指固定不动，退出试穿针头 ? 换连接5ml注射器穿刺针按试穿进路穿刺 ● 穿刺 ? 右手（或左）持连接20G（6.4cm长）穿刺针的5ml注射器 ? 左手（或右）示指或拇指轻压进针点皮肤 ? 测量进针点到拟进入静脉点距离 ? 按试穿方向与皮肤成约30°角穿刺 ? 换左手（或右手）拇指轻压进针点皮肤、示指置于进针方向（或拟进入静脉）的体表标志轻轻压住 ? 按试穿方向+解剖学+技术常规+患者情况保持注射器轻度负压进针 ? 顺畅回抽到血液，确认为静脉后置入导引钢丝 ■ 点评 ● 静脉前后壁贯穿 ● 回血后动、静脉的鉴别 ● 回血欠顺畅 ● 置入J型导丝 ?确认静脉血管，回血通畅 ?左手固定穿刺针 ?右手持导丝置入 ?置入导丝深度：通过针口5~8cm（成人），切勿进入心腔 ?置入导丝困难 ● 置入静脉导管 ?用尖刀片挑开穿刺点皮肤→扩张→置管 ?导管头端位置：上腔（或下腔）静脉与右心房口交界之前部 ?置管深度估算 ?导管头端位置确定 ?置管困难 ?导丝拔出困难 ● 导管深度 ● 导管头端位置 颈内静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺定位标志及进针方向 颈内静脉穿刺定位标志及进针方向 不同颈内静脉进路的优缺点（1） 不同颈内静脉进路的优缺点（2） 低位 锁骨下进路锁骨下静脉插管 锁骨下路锁骨下静脉穿刺操作示意图 锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管 锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管 七、经皮中心静脉穿刺置管的并发症 1、机械性并发症 2、置管引起的感染性并发症 3、其他并发症 ■中心静脉穿刺置管的并发症 ■PCVC并发症的发生率 ● 误穿动脉 颈内静脉穿刺：Shah：1.9%（6000多例） 其他：3%~15% 笔者：3.5%（高位） 锁骨下静脉穿刺（锁骨下进路）：Mansfield：3.7%（821例） 其他：1.6%~4.5% 笔者：0% ● 气胸 颈内静脉穿刺： Shah：0.5%（6000多例） 其他：0.2%~1.6% 笔者：0% 锁骨下静脉穿刺（锁骨下进路）：Mansfield：1.5%（821例） 其他：0.8%~5.2% 笔者0% ■PCVC并发症的发生率 血栓形成：约15% 血源性感染：约5%± ■中心静脉穿刺置管并发症的预防措施 熟悉和运用解剖学知识 经过严格培训 慎重选择穿刺途径和方法 严格遵守操作规范 细致操作 应用先进设备和技术：Selldinger’s和超声 严格消毒、无菌操作 掌握留管适应症、技术和时间 加强留管期间护理 要点： 1、经皮中心静脉穿刺（PCVC）是一种安全性较高，但又有一定风险的重要医疗技术。 2、颈内静脉、锁骨下静脉邻近动脉，胸膜顶，臂丛神经等重要结构，穿刺时可能损伤造成相应的出血、血肿、气胸、神经损伤等并发症，应尽量避免。 3、熟悉和严格按麻醉学和规范进行穿刺操作是避免穿刺引起的并发症和提高一次穿刺成功率的关键。 4、穿刺途径的选择应根据中心静脉置管目的，患者情况和术者的技术与经验综合评价。 5、外周静脉穿刺置管无气胸，出血，神经损伤等并发症，推荐用于新生儿、低体重婴儿和穿刺困难或风险大者。 6、超声定位引导下中心静脉穿刺有利于提高深部静脉穿刺成功率和降低风险。 谢 谢！

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