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病例思考:小儿哭闹查因

2018-12-09 11:20 阅读: 来源:爱爱医 作者:anne医生 责任编辑:点滴管
[导读] 小儿科工作,看到小儿哭闹并不稀奇。这是笔者多年前遇到的一个患儿,曾一度诊断佝偻病,转到上一级医院确诊为维生素C缺乏症。
小儿科工作,看到小儿哭闹并不稀奇。这是笔者多年前遇到的一个患儿,曾一度诊断佝偻病,转到上一级医院确诊为维生素C缺乏症。今天整理出来,与大家共享。

小儿哭闹不安,营养不良外观。不敢站立行走,纠结行走困难。

病例介绍

患儿女,1岁4月,因时有哭闹、不愿站立行走3天,牙龈出血1天来诊。既往健康。患儿系抱养儿,出生史不详。人工喂养,3天前患儿时有哭闹,易激惹,哭闹时拒绝大人环抱、安抚,活动比以前明显减少,不愿站立行走,病后,食欲不佳,无发热,无呕吐、腹泻,无咳嗽、流涕等症状。近1天来发现上牙龈时有出血,否认外伤引起。其母亲诉患儿比较挑食,生后一直人工奶粉喂养,添加辅食较少。不吃肉、水果、青菜等食品。查体:T36.5℃,P100次/分,R25次/分,体重9.5kg。急性病容,发育正常,营养较差,消瘦,神志清楚,烦躁不安,自主体位,查体不合作。皮肤、黏膜稍苍白,无黄染,周身皮肤无出血点,无皮疹、皮肤紫癜,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,头发稀少,可见枕秃,眼睑稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常,口唇无紫绀,上牙龈无充血、肿胀,齿间可见出血流出,下牙龈无异常,口腔黏膜无溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大,舌部无溃疡,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,可见串珠肋,未见肋外翻和郝氏沟,心肺听诊正常,腹部平坦,皮下脂肪减少,腹部皮下脂肪厚度约0.4cm,肝脾不大,肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。膝关节无肿大,双下肢触痛明显,哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展,呈“青蛙姿态”,未见手脚镯征,生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查:白细胞12.5X10^9/L,N60%,L36%,Hb80g/L,PLT100X10^9/L;凝血四项:未见异常。

初步诊断:营养不良II度;营养性贫血(中度);佝偻病;行走困难原因?科内讨论认为,患儿营养不良比较严重,身体比较虚弱,目前行走困难,需排除其它原因,限于医院条件,应转上一级医院治疗。讨论后积极沟通交流,患儿父母同意转院。后来电话随访:营养不良II度,维生素C缺乏症。

讨论 儿科医生每天大量的工作就是鉴别这两种原因。

“哭闹原因很多,生理病理一摞。抓住假性瘫痪,理顺前因后果”。小儿哭闹是儿科医生很常见的现象。由于婴儿没有语言表达能力,表达需求或痛苦的方式主要表现为哭闹。所以小儿哭闹的原因既有生理性原因,如婴儿求安抚时,当不能满足所求时,患儿就可以哭闹不安;也有病理性原因,如腹痛、感染以及损伤引起的哭闹则属于病理性哭闹。本例患儿在安抚时明显表现出抗拒情绪,显然属于病理性哭闹表现。

儿童维生素C缺乏症主要表现为骨发育障碍,肢体肿痛,假性瘫痪,皮下出血。其中假性瘫痪体征是本病的独特表现。回过头来看病例,仔细分析临床表现:串珠肋及枕秃,并非佝偻病特有体征。其中串珠肋也可见于维生素缺乏症。区别在于:维生素C缺乏患儿的肋软骨串珠呈尖刺状,而佝偻病的肋串珠呈圆钝形。枕秃的原因是多方面的,可能是维生素D缺乏性佝偻病的早期表现,不过,现在认为大部分的枕秃往往是因为生理性的多汗,头部与枕头经常摩擦而形成的。其它查体所见:双下肢触痛明显,哭闹时可见患儿髋和膝半屈、足外展,呈“青蛙姿态”。是维生素缺乏症时特有的假性瘫痪体征[1]。是因骨膜下出血而致。牙龈出血时,临床需与牙龈炎鉴别,后者在婴儿少见,其牙龈大都潮红,且不伴有坏血病的其他症状。

本例误诊原因是因为儿科佝偻病多见,维生素C缺乏症少见,对该病认识不足。临床工作中提高对于该病的警惕性,可以减少误诊[2]:

1.熟练掌握本病发病特点,可以减少误诊。本病早期常出现一些非特异性症状,例如激动,软弱,食欲减退,体重减轻等,随后出现局部症状及出血症状。局部症状主要以下肢肿痛最常见。出血症状最常见的有长骨骨膜下出血, 皮肤出现瘀点,瘀斑以及牙龈出血等。

2.当怀疑本病时,尽早摄长骨X片,可以减少误诊。X片:早期骨质疏松,骨皮质变薄,骨小梁细小,临时钙化带致密增厚;随着病情进展,可出现坏血病线[3]。这对本病诊断极为重要。 

3.仔细进行鉴别诊断,可以减少误诊。临床发现串珠肋,要进一步触诊加以鉴别。用手自胸骨沿肋软骨向肋骨推进(由内侧向外)可遇一尖锐突起,其内侧下陷(这是肋肌与肋软骨接合处的胸骨板半脱位造成的);而 佝偻病串珠较钝圆,内侧无凹陷[1]。.如医生能掌握它们之间的区别,再加上其他辅助检查,这样就可以作出正确的诊断。

4.诊断性治疗,有助于减少误诊。在基层医院由于辅助检查条件有限,当怀疑有本病时应及时补充维生素C,若患儿病情得到控制或改善也应考虑本病,有助于减少误诊。

理顺思路,复杂也可以变得简单点。

参考文献

[1]王玉玮.儿科速查.第三版,济南:山东科学技术出版社,2009:73-75

[2]苗振 .维生素C缺乏症28例误诊分析.中国实用乡村医生杂志,2004,11(2):36-36

[3]卞林楠,李鹏.小儿维生素C缺乏症X线分析:附30例报告.医用放射技术杂志,2005,8:113-113


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