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氧气疗法的适应症

2012-07-09 17:12 阅读:15424 来源:爱爱医 作者:胡*玉 责任编辑:胡泽玉
[导读] 右向左分流:此类缺氧是由部分於静脉血未经肺氧合作用,直接进入左心或动脉系统,见於先天性心脏病、动静脉瘘(解剖分流)或肺不张(功能分流)。吸入纯氧或进行高压氧疗,使血液溶解氧量增加,可改善此类缺氧。

    氧疗的指标

    按理凡存在身体缺氧都可以进行氧疗,但PaO2下降到什麽程度需要进行氧疗则很难确定。身体中不同组织对缺氧敏感度也不一致,实验证明,维持细胞粒腺体内的氧代谢和高能代谢的氧分压至少需0.7~2.0 kPa(5~10 mmHg),此时PaO2则至少需达到3.3 kPa(25 mmHg)。若Hb量和心搏量正常,人体能耐受最低限度的PaO2是2.7 kPa(20 mmHg),低於此值时脑组织细胞即不能摄取氧而死亡。一般认为PaO2降至2.7 kPa(20 mmHg)可立即危及生命;PaO2<4.0 kPa(30 mmHg)或SaO2<50%是生命危险的临界限,有造成死亡的可能;PaO2>4.0 kPa(30 mmHg)时,大部分组织还可能维持适当的功能;PaO2>6.7 kPa(50 mmHg)或SaO2>75%是最低安全限度。缺氧时透过氧疗若能将PaO2改正到8.0~8.7 kPa(60~65 mmHg)则最为理想。

    一、氧疗的适应症

    1. 通气不足:任何原因造成通气不足所致的缺氧(常伴CO2瀦留),均适宜氧疗,但给氧并不能代替病因治疗。对呼吸中枢抑制者,除给氧外,应加用呼吸兴奋剂,必要时采用辅助通气,以提高通气量;对阻塞性通气不足者,首先必须消除呼吸道的梗阻,如解除支气管痉挛、促进排痰、清除异物等,否则氧疗效果不佳。必要时可行气管插管或气管切开。

    2. 通气/血流(V/Q)比值失调:正常人V/Q比为0.8,V/Q失调可能是血流灌注正常而肺脏通气不足(V/Q<0.8),或通气正常而血液灌流不足或中断(如肺梗塞,V/Q>0.8),二者均可引起Hb氧合不足(功能分流),出现低氧血症。增加吸入气的氧浓度使肺泡气氧浓度增高,可改善通气不足引起的V/Q失调和增加氧的扩散,高浓度给氧效果更佳,但伴有明显CO2瀦留及呼吸调节异常者,高浓度给氧可造成呼吸抑制,不仅缺氧不能改善,且可使CO2瀦留加重。

    3. 扩散障碍:氧从肺泡扩散入血,必须通过肺泡–毛细血管膜,包括肺泡上皮、基底膜、间质及肺泡毛细血管内皮。肺泡膜增厚、肺组织水肿或毛细血管壁增厚以及气体扩散面积减少均可使扩散功能下降,出现缺氧。凡有肺泡毛细血管膜增厚产生低氧血症的肺部疾病,通称『肺泡毛细血管阻滞症候群』,常见於肺间质纤维化、肺水肿,此类患者,吸入纯氧可取得良好效果。由于CO2扩散能力强,扩散障碍多以缺氧为主,CO2常无明显瀦留。

    4. 右向左分流:此类缺氧是由部分於静脉血未经肺氧合作用,直接进入左心或动脉系统,见於先天性心脏病、动静脉瘘(解剖分流)或肺不张(功能分流)。吸入纯氧或进行高压氧疗,使血液溶解氧量增加,可改善此类缺氧。

    5. 心力衰竭、心肌梗塞、脑缺血、末梢循环衰竭:此类患者对缺氧耐受性差,PaO2降至6.7 kPa(50 mmHg)时,即可危及生命;PaO2达到8.0 kPa(60 mmHg)时仍可诱发心律失常及心搏出量下降。因此,对此类患者,只要PaO2降至9.3 kPa(70 mmHg),即应给予氧疗。

    二、缺氧程度的判断及给氧指标

    1. 轻度低氧血症:无发绀,SaO2在80%以上,PaO2在6.7 kPa(50 mmHg)以上,PaCO2低於6.7kPa(50mmHg),一般不需氧疗。心、脑疾病患者,末梢循环衰竭者,或预计低氧血症可能恶化时,氧疗可能有意义,可酌情给予。此类患者无CO2麻痹,无需依赖低氧驱动呼吸,氧疗不会造成呼吸抑制。

    2. 中度低氧血症:发绀明显,SaO260%~80%,PaO24.0~6.7kPa(30~50mmHg),氧疗可减轻低氧血症及改善症状,若PaCO2>7.3 kPa(55 mmHg),给氧不当可能引起呼吸抑制,给氧浓度应控制在24%~28%。

    3. 严重低氧血症:严重发绀,SaO2<60%,PaO2<4.0 kPa(30 mmHg),应立即进行氧疗,此类患者常因通气过低而伴有严重CO2瀦留和中枢CO2麻痹,开始时应采取低浓度给氧,氧浓度控制在24%,以後逐渐提高浓度。如无CO2瀦留,可高浓度给氧。

    三、氧疗的种类

    1. 控制性氧疗:指吸入氧浓度控制在24%~35%,主要用於呼吸调节异常的缺氧伴有CO2瀦留的患者,如慢性阻塞性肺疾病者,防止高浓度给氧造成呼吸抑制,因为严重CO2瀦留者,呼吸中枢对CO2刺激已不敏感,呼吸维持依赖於缺氧刺激,高浓度给氧消除了低氧呼吸的驱动作用。

    严重缺氧时,PaO2和SaO2的关系处於氧离曲线的陡直部,只要PaO2稍微增加,SaO2即显著上升。研究证明,健康人吸入氧浓度增加2%,PaO2可提高2.0 kPa(15 mmHg),但有肺部病变的患者,可能需要吸入氧浓度增加4%或更高一些才能达此目的。如某患者PaO2为4.0 kPa(30 mmHg),透过控制性给氧,将吸氧浓度由21%提高到25%,PaO2即可由4.0 kPa(30 mmHg)增至6.0 kPa(45 mmHg),SaO2由57%增至80%,身体即可脱离缺氧的危险界限;已证实,吸入氧浓度增加7%(由21%增至28%),PaCO2升高不会超过2.7 kPa(20 mmHg),低浓度控制性给氧既可缓解缺氧对身体的损害,又能避免因失去低氧呼吸驱动作用产生的呼吸抑制,对严重缺氧伴CO2瀦留患者有益。

    具体方法是给氧浓度先从24%开始,观察PaCO2上升不超过0.7~2.0kPa(5~10mmHg),患者能唤醒及咳嗽,则氧浓度可提高至28%;如PaCO2增高不超过2.7kPa(20mmHg),病情稳定,提示氧浓度恰当,给氧1~2d後,若PaCO2<6.7kPa(50mmHg),即可增加氧浓度至35%,使PaO2上升至生理需要界限9.3kPa(70mmHg)以上。

    2. 非控制性氧疗:指给氧浓度无需严格控制,可根据病情需要调节给氧浓度,以解除低氧血症,氧浓度可达40%~60%,适用於缺氧而无CO2瀦留者。

    3. 高浓度给氧:指给氧浓度超过60%,适用於V/Q失调、右向左分流、急性呼吸循环骤停、CO中毒等严重缺氧,而无(或轻度)CO2瀦留者。

    4. 间歇给氧:以往常用,目前已淘汰,因能抑制呼吸,造成CO2瀦留。理由是当吸氧时,虽能提高PaO2,但削弱了缺氧对呼吸的刺激,降低通气量,加重CO2瀦留。当中断吸氧改吸空气时,氧浓度降低,大量CO2排至肺泡内,使肺泡氧分压迅速下降,缺氧进一步加重。此法目前仅用於呼吸衰竭缓解後的恢复期患者,每日间断吸入氧气改善氧气供应。

    5. 高压氧疗法

    四、给氧方法

    (一)鼻导管或鼻塞给氧法

    该法是用软导管从鼻腔插至咽软齶水准,或用塑胶鼻塞置於一侧鼻前庭给氧。此法简便实用、舒适,临床最常用。氧流量一般不超过6 L/min,给氧浓度50%以下。流量过大对鼻黏膜产生刺激,患者常法忍受,为减少气流冲击,导管远端侧壁可旁开多个小孔,以分散气流。鼻塞法较导管法能减少气流对黏膜刺激,此法缺点是吸氧浓度不稳定,易受潮气量大小及呼吸频率的影响,如潮气量大、频率慢,则吸入氧浓度高,反之则低,张口呼吸亦可使氧浓度下降。鼻导管(或鼻塞)吸入氧浓度大致估计为:吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。目前有用双侧鼻孔插管给氧法。

    (二)面罩给氧法

    该法是用胶质口鼻罩给氧,氧浓度固定,比导管给氧舒服,但死角大、耗氧量多。常用面罩有如下几种。

    1. 简单面罩:一侧注入氧气,呼气则从面罩的四周逸出。为消除面罩死角所产生的重复呼吸,气流量不宜小於4L/min,如要求氧浓度达40%~50%,氧流量需每分钟12~15L。

    2. Venturi面罩:这是一种能控制氧浓度的面罩,其原理系利用高速氧射流产生负压,吸引空气以稀释氧,调节空气进口,即可控制供氧浓度在24%~40%(如24%、28%、35%、40%),而不受呼吸频率和潮气量变化的影响。

    3. 部分重复呼吸面罩:包括面罩和呼吸囊两部分,口罩与氧袋间无活瓣,呼气时部分气体进入袋内,故吸入气保持一定量CO2。重复呼吸量决定於氧流量的大小和呼吸囊的容积。

    4. 非重复呼吸面罩:即活瓣面罩。配有一个可扩张的氧气袋,呼气时袋内储以100%氧气,吸气时通过单向活瓣使袋内氧气被吸入,故吸入为纯氧。空气加压的高压氧舱内使用的就是改良的这种面罩

    图3-2 非重复吸氧面罩图

    (三)氧帐

    在氧帐中可控制温度、湿度、氧浓度,并能将空气过滤消毒,但由于设备较复杂、价格贵,且护理较困难,临床较少应用。近有人采用头帐,结构简单,使用方便,附有射流氧稀释装置,可控制氧浓度,较面罩舒适,但耗氧量较大,适用於新生儿或大面积烧伤患者供氧。

    (四)呼吸器供氧

    采用经口或鼻气管插管或气管切开,连接呼吸器给氧,常用於严重呼吸衰竭的抢救,既可改正缺氧,又能排出瀦留的CO2。由于采用机械通气,给氧浓度不受限制。氧浓度可根据病情随意调节(从21%到100%)。近些年来采用无创性口鼻面罩呼吸器正压通气给氧,使PaO2提高,改善缺氧,而将PaCO2保持在可以耐受的水准(<65 mmHg),对身体无害,在呼吸衰竭抢救中,已被普遍应用。

    五、氧疗注意事项

    1. 加温、加湿:氧气是一种乾燥气体,直接吸入呼吸道,可致呼吸道黏膜乾燥和分泌物黏稠,不易咳出,并损害纤毛运动。因此,鼻导管给氧时,应通过加湿瓶加湿;气管切开或气管插管者,应定期滴入液体以湿润气道。除加湿外,吸入气体应加温(至37℃),以减少对呼吸道的刺激。

    2.   加强监护:吸氧时必须进行监护,注意吸氧後患者的反应。若吸氧後病情改善,意识好转,呼吸幅度加大,频率减慢,呼吸困难好转,心律减慢10次/分钟以上,证明氧疗有效;反之,吸氧後呼吸幅度减小、微弱,意识模糊、嗜睡或昏迷加重,证明病情恶化,氧疗不当,最好立即作血液分析,以明确诊断,并应检查有无导管阻塞或氧量过大、浓度过高等原因引起呼吸抑制,并采取相应措施。

    3. 停止吸氧指标:氧疗後病情稳定,缺氧及CO2瀦留改善,心律较前减慢,呼吸较前平稳,呼吸空气30分钟後PaO2>60 mmHg、PaCO2<50 mmHg,即可停止氧疗。停氧前先减少氧流量,如病情平稳,再行逐步撤除。

    4. 注意安全:氧气系助燃物质,使用时必须远离火种,防止燃烧事故。

    六、氧疗的副作用及处理

    1. 呼吸抑制:缺氧伴严重CO2瀦留者给予高浓度氧疗时可能发生呼吸抑制,这是由于高浓度氧疗消除了低氧对呼吸的驱动作用,应立即降低氧浓度,使用呼吸兴奋剂,必要时采用机械辅助呼吸。

    2. 氧中毒:请参阅临床部分。


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