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手术室内严重低血压的诊断及处理

2012-04-09 09:17 阅读:2260 来源:爱爱医 责任编辑:潘乐乐
[导读] 1.手术室内严重低血压的原因分析 (1)病人因素: ①低血容量; ②静脉梗阻致回流不畅; ③张力性气胸等原因致胸内压升高; ④过敏反应; ⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水); ⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常; ⑦全身脓毒败血症等。 (2)技

    1.手术室内严重低血压的原因分析

    (1)病人因素:

    ①低血容量;
    ②静脉梗阻致回流不畅;
    ③张力性气胸等原因致胸内压升高;
    ④过敏反应;
    ⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水);
    ⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;
    ⑦全身脓毒败血症等。

    (2)技术上原因:

    ①监测有误;
    ②麻醉过深;
    ③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散);
    ④医源性用药失误,包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。

    2.手术室内严重低血压的紧急处理措施

    包括100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行);静脉补液;血管收缩药或正性肌力药。进一步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断。

    3.手术室内严重低血压的危险因素

    (1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加);
    (2)术前液体量不足(脱水,腹泻、呕吐、失血);
    (3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);
    (4)术前存在心脏疾病或心律失常;
    (5)多发伤;
    (6)脓毒败血症;
    (7)良性肿瘤综合征(缓激肽);

    4.手术室内严重低血压的鉴别诊断

    (1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。

    (2)张力性气胸:当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。

    (3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。

    (4)低血容量:患者心律>100次/分,呼吸频率>20次/分,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,静脉萎陷,脉搏细弱,或中心静脉压(CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。

    (5)心衰:患者心律>100次/分,呼吸频率>20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流>2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体负荷增加而降低。

    (6)空气或气体栓塞:术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样,包括ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低。

    (7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。

    (8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误。

    (9)高位中枢神经阻滞:可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗)。

    (10)过敏反应:心血管反应88%,红斑45%,支气管痉挛36%,血管源性水肿24%,药疹13%,风疹8.5%。

    5.手术室内严重低血压的首要处理措施

    **…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进一步失血。提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO,因此增加心输出量可以提高灌注压。

    (1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置,可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义):抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷。采用加压输液器,按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP),适当时重复此过程。

    (2)增加心肌收缩力:麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素10ug iv(β1,2和α受体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml)。

    (3)收缩全身血管(NB:α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺1-2mgiv;间羟胺1-2mgiv;苯肾上腺素0.25-0.5mgiv;肾上腺素10ugiv。

    6.手术室内严重低血压的次要处理措施

    (1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1,BE<-10),则考虑使用重碳酸盐50mmol(8.4%重碳酸钠50ml)。

    (2)必要时可持续泵注缩血管药(如:肾上腺素或去甲肾上腺素)或正性肌力药(如:多巴酚丁胺)。

    7.其它

    1:10000肾上腺素(100ug/ml),稀释10倍即为1:100000(10ug/ml)。

     点击查看原文:http://www.iiyi.com/med/thread-1581162-1.html


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