新生儿感染性肺炎

    经验选用羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟或参照“HAP”节选用抗生素，高度怀疑 沙眼衣原体或解脲脲原体者可以选用大环内酯类抗生素，如红霉素或罗红霉素。

    3.肺炎病原菌已明确时抗生素选择－病原治疗。可以根据抗生素药敏试验，下述选用原则供借鉴。

    肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素Ｇ或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素Ｇ，但剂量要加大（见表1），也可选用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦），备选第2～3代头孢菌素或新大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。

    葡萄球菌：MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第l代、第2代头孢菌素。MRSA、MRSE首选万古霉素或联用利福平。

    卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素+克拉维酸），备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。

    肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟，单用或联用丁胺卡那霉素，备选有（替卡西林+克拉维酸）或氨曲南或亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素。

    铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林+克拉维酸）或（哌拉西林+他唑巴坦）或美洛西林或头孢他啶或（头孢哌酮+舒巴坦）或头孢吡肟，单用或联用氨基糖苷类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖苷类联用氨曲南或亚胺培南。

    B族链球菌：首选青霉素C或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大。

    厌氧菌：首选青霉素C联用克林霉素或甲硝唑，或（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦）。

    单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素。

    嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。

    百日咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。

    真　菌：首选氟康唑（一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌）、咪康唑（一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌），备选二性霉素B、5-氟胞嘧啶（一般针对念珠菌、隐球菌）、伊曲康唑（一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌）。

    4.合理使用抗生素

    包括抗生素的选择、其剂量和给药途径以及用药间隔时间等，同时要密切观察抗生素的不良反应和毒副作用。喹诺酮类抗生素在实验动物中显示其对幼年动物长骨软骨发育有不良影响，临床上又缺乏这一不良作用的远期随访资料，故在小儿ARI时不予推荐。根据中华人民共和国卫计委医政司1999年编写的《常用耳毒性药物临床使用规范》一书中建议，氨基糖苷类抗生素在6岁以下小儿禁用，6岁以上小儿慎用，必须使用者要监测药物血浓度和听力。

    5.经验治疗或病原治疗

    在初选抗生素治疗48h左右应对病情和疗效进行评估，有效者表现体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为更换抗生素的主要依据。初始治疗72h症状无改善或一度改善复又恶化均应视为无效。无效时应即重新评估肺炎的诊断，如仍确诊肺炎者，初始治疗无效可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等以及患儿存在免疫缺陷可能；最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内，例如长期气管插管、机械通气、长期静脉置管、长期留置导尿管等，此时要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应作抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查，必要时采用纤维支气管镜、肺穿刺等侵人性检查技术，明确病原及其对抗生素敏感性而调整治疗方案。

    6.常用抗生素剂量和疗程

    （1）剂量：

    青霉素G　5～10万U／（kg·次），每6小时1次肌肉注射或静脉滴注；
    青霉素V 8～12mg／（kg·次），每6～8小时1次口服；
    SMZco（TMP／SMZ）剂量计算（4／20）mg／（kg·次）[最大（160／800）mg/次]，每12小时1次口服；
    羟氨苄青霉素15～25mg／（kg·次），每8～12小时1次静脉滴注，或8～12mg／（kg·次），每6～8小时1次口服；
    羟氨苄青霉素+棒酸，（AMO／CLAV）剂量计算（25／5）mg／（kg·次）[最大（1 000／200）mg／次]，每8小时1次静脉滴注，或（25／6.25）～（50／12.5）mg／（kg·d）[最大（500／125）mg／次]，分成3～4次口服；
    头孢克洛10mg/（kg·次）（最大500me／次），每8小时1次口服；
    红霉素15mg／（kg·次）（最大500mg／次），每8小时1次口服，或每12小时1次静脉滴注；
    罗红霉素4mg/（kg·次）（最大150mg/次）每12小时1次口服；
    阿齐霉素10mg／（kg·次）（最大500mg/次），每天1次，口服3天。

    （2）疗 程

    一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3～7d。疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程7～10d，流感嗜血杆菌肺炎14d左右，葡萄球菌肺炎尤MRSA、MRSE疗程宜适当延长，平均28d左右，肠杆菌肺炎14～21d左右，铜绿假单胞杆菌肺炎21～28d左右。支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21d或更长。真菌性肺炎疗程则需1～2个月左右。