病例解析：

    鉴别诊断

    急性胰腺炎须与如下疾病相鉴别：

    急性胆囊炎 患者右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐、黄疸。查体墨菲征阳性，B超可确诊。血清淀粉酶可升高，但不超过正常值的2倍。

    消化道溃疡急性穿孔 患者多有上消化道溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体，血淀粉酶虽升高，但不超过500 U/L。

    急性胃肠炎 该病患者有不洁饮食史，上腹部疼痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解；而急性胰腺炎患者腹痛剧烈，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。

    心肌梗死 患者多有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，可明确鉴别。血清心肌酶升高，但血尿淀粉酶正常。

    急性胰腺炎的病因及诊断要点：

    病因 急性胰腺炎常见的致病因素为胆道结石、饮酒、十二指肠液反流疾病、上腹部创伤、胰腺血循环障碍、暴饮暴食、感染、药物、高脂血症、高钙血症等。我国最常见病因为胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。故对有胆囊炎、胆囊结石病史的患者，需警惕急性胰腺炎的发生。

    诊断要点 对以腹部疼痛为主诉来就诊的患者，接诊医生需考虑的病变脏器主要为胆囊和胆管、肝脏、胃肠道、胰腺、心脏、肺部、肾脏、阑尾以及动脉瘤，通过伴随症状、发病前状况及辅助检查，一般均可对病因做出大致判断。

    急性胰腺炎患者年龄一般在20~50岁，有胰腺炎或胆石症病史，或是近日有饮酒史。其主诉为不同程度的上腹部疼痛，轻者仅有上腹部不适，重者可呈持续性剧烈疼痛，甚至为刀割样疼痛。疼痛可放射至背部和双肋缘，多伴恶心、呕吐和食欲减退。体格检查有上腹部压痛，轻者仅为上腹部轻微压痛，重者可呈急性腹膜炎体征；肠鸣音多减弱或消失。严重的出血性胰腺炎可合并腹膜后出血而出现Grey-Turner征（双侧或者单侧腰部皮肤出现蓝-绿-棕色大片不规则瘀斑）或Cullen征（脐周围或下腹壁皮肤发蓝）。

    在急性胰腺炎的诊断中，持续性中上腹痛的临床表现是最重要的，进一步检查血清淀粉酶增高、影像学改变，并进一步排除其他疾病，可以诊断本病。血清和尿淀粉酶值越高则诊断越明确，但淀粉酶升高的幅度和病情严重程度不成正相关。CT扫描不仅能诊断急性胰腺炎，而且能为鉴别水肿性和出血性坏死提供很有价值的依据，在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死，是急性胰腺炎手术治疗的指征之一。一般急诊患者，CT平扫多可反应病情，必要时可行增强CT以进一步明确。

    在急性胰腺炎的临床诊疗中，必须对病情进行动态观察，对该病的严重程度评估指标进行相应评估，以免病情发生恶化时因诊治延误而耽误疾病的治疗或转诊时机。

    治疗注意事项：

    急性胰腺炎的初期治疗最主要的是禁食水、胃肠减压和补液治疗。对于症状较轻、不能积极配合治疗的患者，腹胀不明显的时候，也可以酌情考虑不予胃肠减压。诊断明确后，可以给予注射盐酸哌替啶（杜冷丁）镇痛治疗，注意不要给予吗啡以免引起奥狄氏括约肌收缩而加重病情。其次便是给予对症治疗及支持治疗，并结合中医中药治疗以促进病情转复。需注意的是，要密切观察病情变化，在保守治疗中病情恶化的，给予及时转诊以进一步治疗。