摘要

    目前创面病因越来越多元化、复杂化，创面治疗的理念和方法也发生了很大变化。本文复习创面愈合机制，总结基层医院在创面治疗中常见的几个问题，分析问题的内在原因，以普及科学的创面治疗理念和方法，让科学的创面治疗技术得到更健康的应用和发展。

    随着我国社会的进步，烧伤外科的治疗范围和治疗重点随着烧伤患者构成的改变而改变，烧伤外科从单纯治疗烧烫伤向皮肤创伤外科转型。所以，对于各种创面的治疗，将是烧伤科医生临床工作的重点之一。

    创面愈合及难愈性创面形成的机制

    创面愈合是一个受基因调控的程序性自然病理生理修复过程[1].创伤愈合的基本病理生理过程分为3期：

    1.炎症反应期：

    伤后48h内，此期的本质和核心是生长因子的调控结果。受伤后血小板、巨噬细胞被激活，释放出多种生长因子，包括血小板源性生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF）等，起以下作用：①炎性细胞的趋化：释放蛋白水解酶消化坏死组织，扩大炎症反应，增加渗出；②**成纤维细胞和内皮细胞的趋化和增生。

    2.肉芽组织增生期：

    伤后3d以后，炎性反应逐渐消退、组织修复细胞逐渐增生，特点是以肉芽组织增生和表皮细胞增生移行为主的病理生理过程，组织形态学特征为毛细血管胚芽形成和成纤维细胞增生，并产生大量的细胞外基质，成纤维细胞向肌成纤维细胞转化，引发创面收缩。成纤维细胞增生、毛细血管的新生、基质的沉积，是该期的主要特点。

    3.瘢痕形成期：

    是深度软组织创伤修复的最终结局，其形态学特征为大量成纤维细胞与胶原纤维沉积，瘢痕塑形。

    这3个阶段，既有区别又互有联系，相互交叉、重叠。创伤愈合一旦启动，机体即程序化地完成修复过程。但是，如果在此过程中由于各种原因导致创面生长因子、细胞因子和蛋白酶浓度等异常，引发结构蛋白和愈合所需的生物化学介质的平衡被打破，修复即出现停滞状态，就会影响创面进入到下一个愈合程序，如图1所示，即形成难愈性创面[2].

    难愈性创面是一个局部长期失衡的炎症反应过程[3].在难愈性创面的治疗过程中，关键是去除引发创面微环境失衡的原始病因。同时，从慢性炎症反应的关键环节如细胞因子、蛋白酶、细胞功能等失衡的纠正入手，切断恶性循环链，促使创面进入到正常的愈合程序之中。蛋白酶主要用于分解坏死组织，即去腐；细胞因子主要作用是趋化修复细胞并**其分裂增殖，即生肌；而正常的细胞功能是以保证蛋白酶、细胞因子平衡为前提。保证细胞功能就要去除影响细胞功能的因素，包括感染、细胞代谢障碍、内分泌紊乱、重度营养不良、免疫疾病等。细菌感染会消耗创面氧和营养物质，并产生酶类物质破坏蛋白质（结构蛋白和生长因子），产生内毒素，趋化大量炎症细胞并促其释放大量炎性因子，使愈合过程的炎症期被过度放大，愈合过程停滞于炎症期。引起细胞代谢性障碍的常见疾病有，糖尿病、各种血管性疾病（动脉炎、动脉粥样硬化、静脉血栓、静脉曲张等）、贫血、失神经支配病变等。如果这些疾病不能得到良好的控制，创面愈合程序就会因供氧不足而停滞，引起对细胞生长和细胞外基质代谢等方面调控失衡。此时，使用再多的促进创面愈合的药物或敷料也是枉然。

    创面处理中需注意的几个方面

    由于创面治疗涉及到内分泌、代谢、心血管、创伤、组织修复、感染等多个领域，且细节繁杂，不能一一列举，故在此提纲挈领地将创面处理应遵循的原则总结如下。

    1.科学溯源、避免舍本逐末：

    由于形成创面的病因越来越复杂化，要求创面治疗医生必须扩大知识面，了解病因、机制，不能只做创面的“换药匠”.各种促愈合的药物有其适用条件，如果临床处理中脱离药物使用条件，过度依赖促进愈合的局部用药或敷料，不仅达不到促进愈合的目的，还会造成医疗资源浪费。

    临床最常用的重组外用FGF,是成纤维细胞的趋向剂和有力的生长**剂，促进毛细血管新生、加速内皮细胞增殖和迁移[4].FGF疗效的发挥，均是以清洁创面或是在清创、抗感染、改善微循环、控制血糖为前提的[5].因为在感染、坏死组织存在的情况下，创面自身通过坏死因子、与基质降解相关的酶如肝素蛋白酶、组织蛋白酶、胶原蛋白酶等，均可**内源性FGF的释放，但是由于局部受体功能封闭、与FGF降解相关的蛋白酶水平增高等因素，这些内源性FGF并不能发挥其促进创面愈合的作用。所以，临床有效使用FGF必须以有效控制感染、清创、改善局部微循环、控制血糖等为前提。

    对各种原因引起的愈合迁延，要从源头上寻找原因，去除影响创面愈合的原始病因对于治疗难愈合创面至关重要。烧伤、创伤创面的难愈合往往源于早期坏死组织清除不利、后期迁延感染所致，故急性深度烧伤创面早期即行切痂植皮或带血运皮瓣覆盖；压疮、截瘫、肥胖、血管性疾病造成的难愈性创面，均因局部组织动脉供血不足、静脉回流淤滞所致。所以，要强调至少每2小时翻身一次，配戴加压套，促进血液循环等；糖尿病、老年人、内分泌疾病、结缔组织病、重度营养不良等患者，多由于各种作用于创面修复的激素、细胞因子、营养物质等代谢失衡所致，治疗中就要考虑采用激素替代疗法，控制糖尿病，改善全身及创面的内分泌调节。

    2.科学施治、避免盲目治疗：

    对于创面治疗，如将某一种“灵”药一用到底，结果是一部分创面治好了，而另一部分可能变成迁延不愈的创面。究其原因，是不同病因的创面在愈合过程中除了外用药物，还有很多因素在改变愈合进程。比如，在创面治疗过程中一味强调“保湿”,则不宜于创面的愈合。因为，相对湿润的环境在益于创面愈合的同时，也利于细菌的生长。因此，临床上一些单纯“保湿”治疗的创面因为感染而变成迁延愈合的创面。所以，实际工作中要科学、全面地权衡愈合过程中每一种治疗因素的利弊，避免走极端。

    目前临床已经广泛使用各种外用生长因子和蛋白酶制剂，但是很多时候使用适应症并不是很明确，导致滥用。

    健康的创面中，相对高水平的生长因子与相对低水平的炎性细胞因子和蛋白酶（如金属基质蛋白酶）相互平衡[6];急性创面的渗出液中含有大量能够对创面**物发生反应的活性细胞，生长因子水平较高，炎性细胞因子和蛋白酶的水平相对较低；而慢性难愈合创面渗出液中含有异常增高的蛋白酶，并可见大量衰老的细胞、低水平的生长因子和高水平的炎症因子。而此种创面蛋白酶水平的升高并不能满足坏死组织清除的需要，并且会造成结构蛋白的进一步损伤，加重坏死物在创面的堆积。所以对于不同的创面，应在控制原发病保证细胞功能的前提下，有针对性地控制感染、使用蛋白酶进行生物清创、减少炎性因子的释放，继之使用生长因子促进愈合。对于难以纠正的创面微环境失衡，需通过手术清除坏死组织，将慢性创面转变成急性创面，引发正常的生长因子生成，重新启动愈合程序，有条件的可选用植皮或皮瓣修复创面。

    3.注重实效、警惕过度治疗：

    由于烧伤治疗基本知识的普及不够，以及受一定经济利益的驱动，存在不能以科学的态度来看待创面治疗的现象，导致一些过度治疗。

    例如，“勤换药、多用药，创面就会好得快”就是一种片面的认识。创面愈合的主体是机体自身，换药治疗的目的只是在帮助创面矫正微环境的失衡。换药治疗虽然可以在一定程度上对创面愈合起到抗感染、去除坏死组织等作用，但过于频繁的消毒、清创、包扎等干预也会降低创面自身的微环境调节能力，甚至因为揭除敷料、清创等操作损伤新生的修复组织，从而阻碍创面的愈合。

    对于健康的成年人，30%以下中小面积烧伤后创面若无严重污染，给予无菌操作下经典的油纱、酒精纱布包扎，感染的几率非常低，通常1——2次包扎即可愈合。一些高档敷料，如生物敷料、纳米银敷料、各种生长因子与抗菌防粘连敷料等，可以促进创面早愈合1——2d,但花费较高，因此对于经济条件并不宽裕的患者，应考虑治疗的性价比后再决定是否采用。

    4.关注整体、重视细节治疗：

    慢性炎症创面是一个高代谢的源泉，尤其对于老年人和体弱多病者，这种慢性消耗往往会导致营养和免疫力的严重下降，对感染的易感性明显增高。难愈性创面的治疗过程复杂而漫长，一些治疗细节的处理不当往往会使整个治疗前功尽弃。

    例如贫血的及时纠正。任何创伤的修复都需要充足的氧供，而红细胞是氧运输的载体。由于热力烧伤、炎性反应、氧自由基损伤等原因都会造成红细胞的破坏，再加上手术失血、慢性创面失血、胃肠道功能差、铁元素摄入不足等原因，出现贫血是不可避免的。若不能及时纠正，就会出现全身组织的持续性缺氧状态。此外，持续消耗、营养不良、免疫力低下、机体修复能力严重下降，可直接导致创面愈合不良[7].

    低白蛋白血症和负氮平衡应及时纠正。白蛋白是维持血容量的重要物质，同时是急性期反应蛋白的生成原料、多种物质在体内运输的载体。烧伤后大量白蛋白通过渗出途径丢失、应激反应中被消耗，同时由于机体营养不良、肝脏合成能力低下，所以严重创伤患者会出现持续的低白蛋白血症[8].持续的低白蛋白血症会造成组织因水肿而缺氧，创面修复能力下降；急性反应蛋白生成不足，急性应激打击时防御能力下降；多种以白蛋白作为载体的物质在体内不能正常转运，引起各种代谢产物的蓄积和多种药物减效，对于创面愈合的影响可能会导致更多白蛋白的消耗，形成恶性循环。

    基层医疗拥有最大数量的创面患者，因此提升医疗技术水平，将使更多的难愈性创面得到更科学、有效的治疗。

    参考文献（略）

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