维生素K拮抗剂，比如华法林，已经用于预防心房颤动患者脑卒中好多年了。然而，这些药物的使用受患者之间和患者体内可变性，实验室监测需求，食物和其它药物相互作用的限制。最近几年出现了非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）作为维生素K拮抗剂的替代选择，而一些研究显示其对心房颤动患者的疗效，安全性和便利性更好。

    虽然NOACs可能比维生素K拮抗剂有一定优势，但是一些专家担心患者从维生素K拮抗剂转换至NOAC是否会有更高的血栓栓塞和出血风险。来自另一项研究的数据显示转换疗法的患者可能会有较高的心肌梗塞风险。其原因不确定，但是可能与患者合并症较多和由于维生素K拮抗剂转换至NOAC的服药依从性问题相关。

    在《The Lancet Haematology》杂志中，Bouillon及其同事表示与继续接受维生素K拮抗剂的心房颤动患者相比，从维生素K拮抗剂转换至NOAC的患者并未增加出血风险（HR 0.87;95% CI 0.67–1.13,p=0.54）。另外，在这项大型，现实世界的研究中，转换者对比非转换者的缺血性脑卒中、全身型血栓或心肌梗塞的风险无显著增加。

    Bouillon及其同事在研究中强调了几个问题。第一，缺乏转换至接受最近批准的NOACs（比如阿哌沙班和依度沙班）预后数据。在随机试验中，阿哌沙班和依度沙班在预防脑卒中或全身性栓塞的疗效至少不低于华法林，而且出血事件比华法林少。因此，现实世界中对患者从维生素K拮抗剂转换至阿哌沙班和依度沙班的疗效知之甚少，所以有必要对转换至两种新药的出血和动脉血栓栓塞进行进一步研究。

    第二，维生素K拮抗剂的高质量抗凝作用与良好的疗效和安全性相关，因此可有效预防脑卒中。作者认为关于通过维生素K拮抗剂良好控制患者症状的预后方面数据不足。在一些关于心房颤动治疗的指南中，如果使用维生素K拮抗剂，在治疗范围（INR 2.0-3.0）的平均个体时间达到≥70%可认为抗凝作用控制良好。确实，经维生素K拮抗剂治疗，治疗范围内的平均时间达到70%以上的患者脑卒中和出血发生率低，患者从这种维生素K拮抗剂转换至NOACs能否获益尚不可知。

    第三，患者对药物严格的依从性对预防脑卒中是必不可少的，因为NOACs半衰期短，它们的抗凝作用在最后服药之后12-24小时开始消失。来自丹麦全国范围的研究数据显示在第一年用药期间，75%以上的心房颤动患者对药物的依从性大于80%,尤其是有多种并发症的患者，可能是因为他们与卫生保健系统联系更加密切。

    另外，NOACs还没有解毒剂（尽管一些正在研究中），因此它们抗凝作用的直接反转策略受限。对于很多临床医生来说，经维生素K拮抗剂治疗良好的患者转换至NOACs可能依赖于他们的临床合并症或实验室数据（比如肾衰竭或INRs不稳定），他们对药物依从性的概率和他们的意向选择。

    目前较大的挑战是轻易鉴定不太可能经维生素K拮抗剂治疗而可能转换至NOAC的心房颤动患者，而不是经不恰当的血栓预防法治疗。新的SAMe-TT2R2数据可有助于这种情况的决策，因为SAMe-TT2R2评分0-2的患者可能达到治疗范围时间长，因此不需要从维生素K拮抗剂转换至NOAC.相比之下，SAMe-TT2R2评分>2的患者治疗范围时间短，可能转换至NOAC,而不是维持维生素K拮抗剂治疗。这一评分可帮助临床医生选择使用维生素K拮抗剂（治疗范围的时间>70%）还是NOAC.

    编译自：Switching from a vitamin K antagonist to a NOAC. The Lancet Haematology. 2015.4