作者： 南昌大学第一附属医院消化内科  吕农华

   近年来随着幽门螺杆菌（Hp）对甲硝唑、克拉霉素耐药率的不断上升，全球多数地区标准三联疗法根除率已远低于80%而不能为人所接受。我国标准三联疗法Hp根除率亦逐年下降。据文献回顾分析，2004年以前，我国标准三联疗法根除率为88.5%;2005——2009年，标准三联疗法根除率下降至77.66%;而2010年后，标准三联疗法根除率仅为71.13%.

    揪出Hp根除失败的原因

    Hp抗生素耐药是导致根除失败的主要原因。2009年我国一项多中心研究显示，甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星的Hp耐药率较高，分别为68.55%、22.11%和26.25%,而阿莫西林、四环素耐药率较低，仅为1.26%和2.29%.2010——2012年我国福建东南沿海地区Hp耐药率调查结果类似，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率较高（21.5%、95.4%和20.6%），而阿莫西林、呋喃唑酮耐药率较低（均为0.1%）。江西地区对常用抗生素Hp耐药率监测也表明，1996年甲硝唑耐药率为37.7%,至2011年上升至87.43%;克拉霉素耐药率亦从9.3%上升至22.29%.

    临床根除适应症掌握不严及治疗方案不规范是Hp产生耐药的重要原因。我国Hp学组从1999至今共组织制定了4次全国Hp感染诊治共识，有效地规范了临床医师的Hp诊治。最新的第四次共识于2012年9月份发布，迄今为止已在全国各类会议宣讲100余次。新共识进一步明确了Hp根除的适应症，调整了根除方案的组成，推荐了根除率较高的铋剂四联方案作为根除Hp首选方案，疗程延长至10d或14d.然而，据我们最近的一次全国问卷调查显示，广大基层医院医师Hp诊疗仍有待进一步规范，多数基层医师仍采用根除率较低的三联疗法作为首选方案，共识普及率亟待提高。

    点击阅读指南全文：2012 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告提***p感染根除率的策略

    我国为发展中国家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药物耐药率高。面对日益严峻的形势，我们应该如何提***p感染根除率呢？

    1、重视铋剂在Hp根除方案中的作用

    2007年，我国的一项研究表明，标准三联疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林）联合铋剂，可使根除率从75.0%提升至85.7%.还有研究表明，联合铋剂可有效克服左氧氟沙星耐药。此外，有meta分析表明，铋剂用于短期根除Hp治疗，其安全性高、依从性好。

    2、首选耐药率低的抗生素

    早在Hp发现前，即有报道呋喃唑酮用于胃溃疡的治疗。1999年，海南共识即推荐用呋喃唑酮替代耐药率较高的甲硝唑。2012年，井冈山共识推荐使用含呋喃唑酮的初始及补救四联方案。江西的一项含呋喃唑酮疗法对Hp根除多中心、随机、平行对照临床研究表明，含铋剂呋喃唑酮四联7d疗法根除率可达82.8%,延长疗程至10d后，根除率可达86.1%.全国含铋剂呋喃唑酮多中心研究结果也表明，10d呋喃唑酮四联方案根除率（86.56%）较为理想。此外，呋喃唑酮用于补救治疗疗效也较为理想。2010年，Helicobacter杂志主编Graham指出，对于多次根治失败的患者，用含铋剂和呋喃唑酮的四联补救治疗几乎没有失败。

    20世纪90年代初，四环素开始用于Hp根除治疗。近年来，随着Hp耐药率逐年升高，含四环素Hp根除方案再次受到重视。2011年，Lancet发表了欧洲一项多中心10d铋剂四联疗法根除Hp的临床研究，结果表明，10d四联疗法对Hp根除率（ITT分析80%,PP分析93%）优于标准三联组（ITT分析55%,PP分析70%）。我国的一项前瞻性研究也表明，用含质子泵抑制剂、铋剂、四环素和呋喃唑酮的四联方案进行Hp根除补救治疗，其ITT根除率可达91.7%.

    3、CYP2C19基因多态性对Hp根除的影响

    目前认为，CYP2C19存在纯合子强代谢（HomEM）、杂合子强代谢（HetEM）和弱代谢（PM）三种基因多态性，胃内pH值对抗生素敏感性及Hp根除率有一定的影响，临床实践中应选择受CYP2C19多态性影响较小的质子泵抑制剂。

    4、益生菌辅助治疗方案近年也逐渐受到重视

    日本有研究表明，标准三联方案联合益生菌治疗，可显著提高根除率。我院进行的一项meta分析（纳入57项随机对照研究）也表明，益生菌辅助治疗不仅可提高根除率，还可以有效地降低传统方案的不良反应。然而，不同种类益生菌、服药方式及疗程的差异对治疗结果会产生一定的影响，是今后研究中需要注意的问题。

    小结：我国为发展中国家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗菌药物耐药率高，基层医师Hp根除方案的应用不规范普遍存在。因此，第四次共识的宣传和普及任重道远。