欧洲肿瘤内科学会（ESMO）去年发表于《肿瘤学年鉴》的遗传性结直肠癌临床诊治指南，涵盖了预防、筛查、遗传、治疗和管理的推荐意见。

    指南详情》》》2013 ESMO临床实践指南：家族性结直肠癌风险

    美国临床肿瘤学会（ASCO）认可了该指南，并附以下说明。ASCO的认可发表于12月1日的临床肿瘤学杂志上。文献阅读：J Clin Oncol 2014 Dec 1;[Epub ahead of print].

    ASCO 认证小组的主席Elena M.Stoffel博士说道，ASCO几乎认同ESMO指南的每一条推荐，除了几小点。

    我们为这一组遗传性癌症患者发布了不同版本的指南。安阿伯市密歇根大学健康系统遗传癌症诊所的主任Stoffel医生说道。但是我们已经很多年没有进行更新了，随着基因检测数量的增加，更新是非常重要的。她对医景新闻说道。

    大约5%-6%的结直肠癌病例与胚系突变有关。胚系突变使癌症具有遗传倾向。这些包括林奇综合征、APC-相关性家族性腺瘤息肉病（FAP）、衰减型家族性腺瘤**肉病（AFAP）、MUTYH相关**肉病和家族性结直肠癌类型X.

    林奇综合征是与结直肠癌有关的最常见的遗传综合征，大约占所有病例数的2%-3%.除了结直肠癌，林奇综合征还与其他肿瘤风险的增加有关，包括子宫内膜癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、小肠癌、胰腺癌、前列腺癌、尿道癌、肝癌、肾癌和胆管癌。

    ASCO的主要推荐

    ASCO专家小组认同“所有结直肠癌患者在癌症确诊时应该进行遗传性癌症综合征的评估”的推荐，因为这会影响到临床治疗。我们应该应用免疫组织化学检测肿瘤的DNA错配修复缺陷（MMR），主要检测MMR蛋白和/或微卫星不稳定性（MSI）。

    一种替代策略要求对年龄小于70岁的患者以及年龄超过70岁的符合修订的贝塞斯达指南的患者进行检测。我们的专家小组赞同进行普查，然而ESMO则更赞同应用替代策略。Stoffel医生说。欧洲人倾向于应用70岁作为界限。

    限制筛查的年龄的一个原因是MSI检测在老年患者中不太精准。微卫星是重复的DNA序列，当DNA错配活动减少时会出现不稳定。微卫星不稳定性会出现在绝大多数的遗传学癌症当中，但是Stoffel医生指出MSI也会随着年龄的增加而增加。

    MSI的特异性会随着年龄的增长而降低，她说道，另一个问题是对所有结直肠癌患者进行检测的费用问题。欧洲人也更关注这一点，然而在美国，我们关注的是不漏诊。

    另一个差异涉及经典FAP的家族性筛查。ESMO指南规定，APC突变携带者（或高危人群）应该从12-14岁开始，每2年进行一次乙状结肠镜检查。而ASCO认证专家小组推荐在10-11岁开始，每1-2年应用乙状结肠镜或者结肠镜进行一次结直肠筛查。

    在美国，我们倾向于应用结肠镜筛查儿童FAP,而不是应用ESMO指南中推荐的乙状结肠镜。Stoffel医生解释到。原因在于这样可以在需要进行结肠切除以前尽可能切除尽可能多的息肉。

    也是关于FAP的，ESMO指南推荐在结直肠手术后，根据息肉的负荷，每1-5年进行一次。ASCO专家小组感觉，5年筛查间期不够频繁，应该建立在具体个案的基础上。他们推荐，如果保留直肠组织，每6-12个月监测一次，如果回肠造瘘，应该每6个月-5年监测一次。

    我们还制定了其他的筛查推荐。例如，林奇综合征的全胚系检测应该包括DNA测序和大的重排分析。对于非白人患者，应该考虑进行全MUTYH测序，因为它与其他族群的起始突变不同。

    当观察到MLH1/PMS2蛋白表达缺失时，应该进行BRAF V600E突变分析或MLH1启动子甲基化分析来除外散发病例。当肿瘤为MMR缺陷、未检测到躯体BRAF 突变或未检测到MLH1启动子甲基化时，就需要进行胚系突变的检测。此外，如果发现其他蛋白（MSH2, MSH6, PMS2）丢失，应该进行胚系基因检测，因为基因与缺少的蛋白一致。

    ASCO筛查的推荐

    患有林奇综合征的患者一生出现子宫内膜癌和卵巢癌的风险会大幅度升高，Stoffel医生指出，现在ESMO指南推荐进行这些癌症的筛查。他们赞同筛查，并考虑进行预防性手术。她说，我们同意，预防性切除子宫和卵巢可能是完成生育后的女性的一种选择。

    但是ESMO指南也推荐检测癌胚抗原125作为筛查计划的一部分，ASCO专家小组同意这一点。他们说，没有数据支持每年进行筛查。

    对于其他林奇相关性癌症，ESMO指南上说，不推荐进行筛查，因为其敏感性和特异性都很低。但是ASCO专家小组补充说，即使没有充足的数据支持监测其他器官，但可以根据家族史进行监测。

    当在筛查经典FAP和AFAP的纤维瘤时，ASCO推荐如果有危险因素（纤维瘤的家族史和APC突变的部位），可以考虑进行基础状态的CT或MRI扫描，