急性冠脉综合征诊疗-湘雅医院

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急性冠脉综合征
湘雅医院 张娟
概念
不稳定性心绞痛（UA）
无Q波型急性心肌梗死（NQAMI）
Q波型急性心肌梗死（QAMI）
心脏缺血性猝死（CISD） 
病理生理基础
稳定斑块
特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。
不稳定斑块
特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。

病理生理基础
急性血栓形成
研究发现：
男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例
女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例

病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。
当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。
当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
转归
急性冠脉综合征

无ST段抬高 ST段抬高

NSTEMI
UA NQMI QMI
STEMI的诊断标准
必须至少具备以下三条 标准中的两条：
1、缺血性胸痛的临床病史；
2、心电图的动态演变；
3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；
注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
心电图演变
尽可能作出相关诊断
1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死
3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死
4、心脏大小：如心脏扩大
5、心律情况：短阵室速
6、心功能情况（Killip分级）
7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤

鉴别诊断
ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？
缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？
心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？
还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等
STEMI的处理－一般处理
吸氧；持续心电、血压监测；
建立静脉通路；除颤仪床旁备用；
卧位与活动控制；
充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；**5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；
镇静
保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，
饮食少量多餐，清淡为主
STEMI的处理－抗血小板治疗
应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日）
阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；
静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；

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