房室阻滞的心电图热点-辽宁医学院附属第一医院

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房室阻滞的心电图诊断热点
辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所 

刘仁光

房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；
心电图是最常用的重要检查方法；
临床心电图的进展和希氏束电图的临床应用，对心电图不断提出新的要求。

现将临床关注的有关问题讨论如下

•如何认识ECG在AVB诊断中实用性和局限性
•一度AVB中如何分析PR间期延长的临床意义
•二度AVB中如何认识Ⅰ型 和Ⅱ型
•如何分析房室分离和诊断三度AVB
•在预激综合征中如何分析正路AVB
•如何分析心房颤动中的房室阻滞

实用性
清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期，P与QRS关系；
不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，有助病情分析；
希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。
局限性
P与QRS的传导关系：不仅取决不应期；还受PP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。
现有的诊断标准：没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响（见图1）
心电图分析中应注意：
不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能作出诊断（图1 A）；
逸搏间期＜2倍PP间期可造成阻滞程度加重的假象（图1 B、C）；
睡眠中心律40-50bpm时出现二度Ⅰ型AVB，白天活动时心律达140bpm以上，房室传导正常，与自主神经影响有关（图2） 。

图1 A图为常规描记行LⅠ和LⅡ，示1：1房室传导； B图为走回病房（活动）记录，示2：1AVB; C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离 

（2）对阻滞区不能做出准确定位
房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位
如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度AVB
从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要
（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准

心房颤动中如何诊断房室阻滞；
预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。

这些问题都待进步解决


PR间期延长是一度AVB基本ECG表现
PR间期正常不能排除一度AVB
PR间期延长也不都是一度AVB
PR间期能延长到何等程度？
T波（或R波）前的P波能否下传心室？
PR间期延长是否需要治疗？
1．PR间期正常的一度房室阻滞
2．PR间期延长不都是一度房室阻滞
必须排除
干扰引起的“生理性一度AVB”（如房速）；
隐匿性早搏引起的“伪一度AVB”（见图3）；
房室结双径路中的蝉联现象引起的“假性一度AVB”（见图4）。


3．PR间期延长的程度及意义
延长程度：多在0.21～0.35s，偶达1.0s
显著延长（＞0.40s）：
常提示阻滞部位在房室结
P可重在T波、 ST段、甚至R波前,易误认
可影响心功能
4．发生在R波前的P波能越过R波下传心室吗？
只代表正常时ERP上限（相当PR上限0.20s），有助房早未下传的临床意义分析；
决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心室。

PR间期延长时不能依P波与T波及R波的位置关系判定P波能否下传心室
PR间期延长，相当于QRS-T后移
PR间期延长＞交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激间期，此期出现的P波可越过R波下传心室

图5 示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房室传导

图6 急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律
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