病毒性肝炎是我国最常见的肝脏疾病，发病率高，严重危害人民健康，给社会和经济带来沉重的负担。中华医学会于1978年秋在浙江杭州召开第一届消化病和病毒性肝炎学术会议，制定和公布我国第一个《病毒性肝炎防止方案》，对于推动肝炎的防止和研究，起到了历史性作用。20多年来，病毒性肝炎的研究进展巨大，中华医学会肝病学会和感染病学会本着“与时俱进”、“以人为本”的精神，分别组织讨论、撰写和公布了《2003年丙型肝炎防止指南》[1]和《2005年慢性乙型肝炎防止指南》[2]。这两个文件给临床医师、疾病控制中心医师、医院和公共卫生机构提供最新和合理的指导，也可作为医学院校临床教学和毕业后继续教育范本，从而使病人得到合理的处理，减轻病人和社会的负担。

    一、循证医学是临床实践的基础

    《2005年慢性乙型肝炎防止指南》（简称：指南），是按照循证医学原则制定，根具有科学依据的原著和文献综述，其中推荐意见所依据的证据按国际惯例，分为3个级别5个档次，用斜体罗马数字表示。这是一个很好的范例，较过去的《病毒性肝炎防止方案》（简称：方案）有很大进步。过去的方案（2000年版），虽经多次修订，基本上仍按较陈旧的方式，不是遵照循证医学原则，有不少是据传统观点或部分专家的意见而修订的，因此该《方案》不能正确反应时代的进步和科学的发展，所以应予废弃。当前有关乙肝、丙肝的防止应参照这两个《指南》实施，至于经口感染的甲型和戊型肝炎防止指南，希望肝病和感染病两个分会要抓紧制定。

    二、在实际操作中应严格执行指南原则

    《指南》指出，“它是指导和帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括和解决慢乙肝诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。”这是很重要的阐述。在美国胃肠病学组织的乙型肝炎治疗策略的讨论中，Lok强调应根具有良好科学依据的、已发表的资料，特别不能忽视最新发表的重要资料，制订指南的委员会在作出改变治疗推荐意见前，必须全面评估这些资料的正确性和科学性[3]。另一方面，Dieterich指出，治疗策略不应拘泥于对指南的生搬硬套，而应使病人得到最大的受益[4]。例如治疗前ALT、HBV DNA水平等，不要仅以1-2次检测结果就决定，应全面评估病人过去和现在的情况、家族史等，一时不能解决的要加以密切随访。这是既坚持治疗原则，在实际上加以灵活应用，使书面知识转化为医师的临床经验。这就是严格执行指南的原则和实际操作中灵活性的统一。

    三、有关《指南》的争议

    《指南》发表后，多数医生持赞同态度，但也提出不少争议。这是一个好事情。发扬学术民主，促进科学发展，应积极提倡。最近美国肝病学会（AASLD）向14位国际肝病专家和241个会员对美国肝病学会临床实践指南中的16个表述（statement）进行咨询。在16个表述中，包括治疗对象的挑选、治疗终点和治疗方法的选择3个方面。回答问题有：完全接受、接受有一些保留、接受有较大保留、有保留的反对和完全反对5种方式。14位专家的答案中，除2个表述咨询外，对其余14个表述，相对一致。而AASLD的会员中，在表述的3个领域均有较大的不一致（5）。这个调查提示，即使对AASLD的会员（肝病专科医师）仍需努力进行继续医学教育，使其能够充分地理解指南的真正意义和内容。所以，对我国的专家和临床医师、防疫医师要通过《指南》的发布，进行学习、解读、宣传和教育，从而对于一些基本观点能够达成共识，并在实际中运用。当然，随着科学的发展，对《指南》要不断更新，以跟上时代的脚步。以美国的指南为例，自2001年已进行3次更新，今年即将作第4次刷新，这正体现了不断的发展与进步。

    四、承认差距，不断发展

    2005年《指南》取得了很大成绩，如果从更高的要求来看，还有不足之处，要通过艰苦和长期的努力工作，使《指南》更符合我国的国情。《指南》是根据循证医学的原则制定的，但如果仔细阅读，《指南》所依据的I 、II 类证据文献，除流行病学和疫苗预防方面的文献外，大多数是国外或我国**和香港地区的研究结果。即使是我国进行的高质量的有良好设计的双盲、随机、安慰剂对照的药物研究，都是国外跨国制药企业在国内的研究或参加全球研究的一部分。而我国自主创新药物质量优良的临床试验基本缺如。为此，提出以下几方面作为今后研究的参考。

    首先，我国慢性乙肝自然史、大系列、长期有对照的研究基本缺乏，国际上主要引用**和香港作为我国人群的资料。应通过长期的资料累积，如数据库建立等来逐渐完成。

    其次，我国对HBV血清学标志和HBV DNA定量检测与国外标准有较大差距。例如，目前我国广泛应用的PCR（实时）荧光法与国际上公认的Roche Amplicor 之间的量化关系也没有明确的标准化。而国内方法与最近公布的国际标准及质控标准也需建立。目前我国参与全球合作的药物试验，均由符合美国FDA标准的国外或在国内的外资中心实验室进行，目前我国的三级医院和研究机构尚无经FDA认证的病毒学中心实验室。HBV基因型和对核苷类似物耐药性的变异检测，我国各地方法不一，也没有与国际承认的Inno-Lipo方法进行对照。

    第三，对HBV感染者的管理问题，《指南》对乙型肝炎病人和无症状携带者的管理有明确表述，与2000年的《病毒性肝炎防止方案》比较，更为合理科学，前进了一大步。但是现实生活中，对乙型肝炎感染者的隔离和管理仍不理想。各地CDC的领导和医务人员，仍根据陈旧的理论和思维执行，与国际上先进的管理思维和方法脱节，存在一定程度的歧视。建议进一步研究出合理的、适合我国国情的管理措施。

    第四，提高我国对肝炎药物临床试验的质量，包括队伍建立、人员培训、方案设计、随机化方法、病例登记、表格和录入、数据库、治疗和随访过程的监督和不良反应报告制度等，均应严格按照我国SFDA和国际共识（ICH）的GCP（药物临床试验管理规范）标准执行。《指南》明确指出，治疗慢性乙肝的总体目标是最大限度地抑制和消除HBV，但国内有相当一部分医务人员和群众仍将“保肝”和“降酶”作为治疗的主流，这是认知上很大的误区。建议对当前应用很广的“降酶”、 “保肝”和“免疫调节药”等，以及所谓“序贯疗法”、“联合治疗”均应根据循证医学和GCP原则，进行认真的再评价，不致将有限的资源花费在基本无效的药物上。学会和SFDA应密切合作制定出肝炎药物治疗的方法和指南。

    最后，为了推动我国临床研究质量，建立完整的临床资料数据库、血清库、基因库、细胞库和组织库是至关重要的保证。这是一个长期的计划。如果不建立这种可供检索和研究的各种数据库，临床研究水平很难有重大的突破。

    任重而道远，千里之行始于足下。呼吁全国肝脏病工作者在中华医学会及肝病分会的指导和推动下，在**领导部门的支持下，经过5年乃至10年以上的踏实工作，结出更丰硕的成果。

    参考文献：

    1  中华医学会肝病学分会、感染病学分会。丙型肝炎防止指南。中华内科杂志， 2004, 43：551-555.

    2  中华医学会肝病学分会、感染病学分会。慢性乙型肝炎防止指南。  肝脏， 2005, 10：348-357.

    3  Lok ASF. HBV treatment strategies should be based on published data.   AGA  Perspectives, 2006, 2:4,12.

    4  Dieterich DT. Emerging data and clinical consensus should dictate care. AGA  Perspectives, 2006, 2:5,13.

    5  Perrillo RP, Gish RG, Peters M,et al.  Chronic hepatitis B: A critical appraisal of current approaches to therapy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4:233-249.