【PPT】糖皮质激素的外用(2010澳能) - 医学资源下载
资源作者：凭栏灏景
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上传日期：2013-03-30 00:04:33

【ppt】糖皮质激素的外用(2010澳能) 外用糖皮质激素治疗皮肤病的进展 中国医学科学院皮肤病研究所 崔盘根 历 史 糖皮质类激素（CS）在皮肤科应用已几十年。系统或外用对很多炎症性及免疫性皮肤病有效，而外用可减少系统的不良反应。 外用糖皮质类激素治疗皮肤病始于1952年 第一代：氢化可的松 第二代：丙酮缩去炎松、氟氢可的松、氟甲松龙 第三代：17-戊酸倍他米松、肤轻松 第四代： 17-丁酸氢化可的松、 17-戊酸氢化可的松 第五代：丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索 第六代：Budesunide 药理学--化学结构 CS化学结构的基本骨架是由21个碳原子组成，均具有一个共同核心，为环戊烷与多氢菲组成（结构式中D环为环戊烷， A、B、C环为饱和的菲）。 CS化学结构的基本骨架 药理学--构效关系(1) 1 羟基组还原作用 Cortisone局部外用无活性，是由于它在皮肤上C11位的酮基转变为羟基的程度很低，而只有C11位为羟基的氢化可的松外用才有效。 cortisone Hydrocortisone 药理学--构效关系(2) 2 酯化作用 为促进CS渗入表皮角层，需要增加CS的亲脂性，改变其油/水分配系数，如：在氢化可的松C17?位加上丁酸成为氢化可的松丁酸酯，抗炎效价可增强10倍。 Hydrocortisone Hydrocortisone butyrate 药理学--构效关系(3) 3 卤化作用 C9?位加入氟原子后增加CS与细胞受体的亲合力，抗炎效价增加10倍。但也产生强的盐皮质类固醇副作用，但在16?或?位加入羟基、甲基可消除此作用，同时增加疗效。 药理学--构效关系(4) 4 甲基化作用 如倍他米松16?位有甲基，在C9?位加 – F原子、C21位加入Cl原子，C17?位加丙酸，则形成丙酸氯倍他索，其穿透力增强并与抗炎效价发生协同作用，成为超强皮质类固醇之一。而有甲基的存在则消除水盐代谢副作用。 药理学--构效关系(5) 5 缩酮(醛)作用 C16、C17位加入缩酮化物，增加CS疏水性从而增加其穿透性，也增加CS抗炎效价。如曲安西龙（triamcinolone）口服有效，但外用无效。在C16、C17位加入缩丙酮则不仅增加其抗炎效价，而且也延长了它的作用时间。 Triamcinolone Triamcinolone acetonide 外用无效 外用抗炎效价比其母体强10倍 药理学--作用机制 抗炎作用 免疫抑制作用 抗增生作用 血管收缩作用 CS效力的评价 指CS临床疗效的强度 评价外用CS效力的方法很多，以Mckenzie（1962）的血管收缩试验最为常用。但CS效力与其血管收缩的等级不完全平行，CS的效力涉及许多其它因素（包括皮肤的状态，基质以及浓度等）。 已有学者采用测定皮损局部淋巴细胞数量的变化来评价TCSP的临床疗效,日本学者建议可运用微透析microdialysis）的方法分析药物的透皮释放，以指导CS的正确外用。 中医学科学院皮肤病研究所博士研究生隗慧林，在郑家润教授指导下率先在国内成功地建立了小猪体内皮肤微透析(Microdialysis，MD)取样技术的动物模型（皮肤微透析技术） Percutaneous Penetration Kinetics of Lidocaine and Prilocaine in Two Local Anesthetic Formulations Assessed by in inVivo Microdialysis in Pigs Huilin WEI, Yun CHEN, Lanfang Xu, and Jiarun ZHENG Biol Pharm Bull 2007,30(4):830-834 CS抗炎效价等级 CS抗炎效价等级(2) 经皮吸收 所有的CS外用后都能在一定的程度上进入血循环，如长期或大量外用，可引起系统肾上腺皮质的抑制。但外用CS于正常皮肤吸收很少。 关于基质(1) 改变构效关系提高CS的抗炎效果后，基质的选择也是增加疗效的重要因素。基质主要通过以下3方面发挥作用。 关于基质 (2) 选择能快速释放主药的基质。 有良好的闭塞作用，使汗液在皮表积累，增加角层的水化程度。 促进渗透剂 1、 尿素有水化作用，增加CS的抗炎效能2?10倍。 2 、二甲基亚砜、氮酮及丙二醇等。 关于基质 (3) 若基质不适当，即使强效CS也可失败，如倍他米松戊酸酯乳膏或洗剂中，加入水杨酸、液体石炭酸、清洁剂，则不仅降低基质的稳定性，而且使药物分子中的戊酸从C17转到C21位上，致使药物失活。 关于基质 (4) 理想的基质应该能使CS到达真皮，而又防止很快的吸入体内。 所选择的基质除了注意无异味、不刺激、不染色外要注意： 药物在基质中的溶解性 药物在基质中的释放率 基质水化角质层的能力 药物在基质中的稳定性 基质、角质层与药物理化性质相互关系 外用皮质类固醇激素使用原则 整体考虑 疾病类型 皮损形态 、病期 皮损部位、面积 病人因素 年龄 妊娠、哺乳 激素强度 基质成分 安全性 药物因素 基质成份 价格 等 外用皮质类固醇激素使用原则（2） 儿童慎用强效激素 皮肤薄的部位应选用弱效激素或软性激素 既要效果好，又要副作用小 强效激素使用量不得超过50g/周，一般不要超过体表面积的30% 每次用量：指尖单位：男约为0.49g（312cm2)，女0.43g(257cm2)，30g可用全身一次 严格掌握适应征 适应征 超强效及强效的适应征 免疫相关皮肤病 大疱性类天疱疮 红斑狼疮 落叶性天疱疮 Beh?et’s病 坏疽性脓皮病、斑秃等、 炎症性皮肤病等 扁平苔藓 肥厚性湿疹 神经性皮炎 掌跖银屑病等 环状肉芽肿 硬化萎缩性苔藓 皮肤肿瘤如 MF等 中低效激素的适应征 接触性皮炎 特应性皮炎 钱币状湿疹 乏脂性湿疹 淤积性皮炎 脂溢性皮炎 儿童皮肤病 面部或嫩弱部位皮肤病 临床合理应用(1) 适应症的选择要严格按诊断标准诊断。 间歇冲击疗法：（intermittent pulse）根据CS等级（强弱）不同来选择使用方法。Kats建议外用超强CS2次/日，2~3周皮疹消退85%后，改为每周末间隔12小时用1次，共3次，用于肥厚的炎症性皮肤病的维持治疗，避免耐药和反跳。 轮换疗法：先外用强效激素，1周后改用次级激素，以免“快速耐受” 封包疗法可增进CS的效能。 CS的使用浓度：浓度与局部吸收量并非完全平行。 用药次数：1~2次/天。 最佳用药时间：晚上。CS的最大效力发生在午夜。进入皮肤最大量时间是用药后2小时，发挥最大效力6小时后。 临床合理应用(2)联合应用 治疗炎症性皮肤病如湿疹类疾病、寻常型银屑病等，与CS具有协同作用的外用药 润肤剂 焦油类 VitD3衍生物 维A酸类 其他免疫抑制剂 临床合理应用(3)糖皮质激素外用制剂的混合及稀释使用 Discussion on the mixed or diluted use of topical glucocorticosteroids preparation 曹元华 崔盘根 概 述 将外用制剂混合或稀释后用于不同患者、病种、病期及部位在皮肤科比较常见，据报告，约有30%至85%以上的医生混合、稀释使用过外用制剂，至于为什么要混合或稀释使用，但并无确切的理论依据，大多是凭个人经验。 对于混合、稀释使用外用制剂也存在争议。国内尚未见关于混合或稀释使用外用制剂之利弊的相关文献，现已糖皮质激素外用制剂（ TGSP，均指市售商品及其浓度）的混合、稀释等问题进行介绍。 皮肤科外用制剂混合及稀释使用的现状 国内目前尚无这方面的统计资料。2000年3月，日本江藤等对TGSP混合使用的情况的调查或许具有一定的提示意义，他从日本4000余名皮肤科学会会员中随抽取422名临床医师，进行问卷调查，有效答卷311份，统计结果如下。 问卷调查结果 1. 是否对TCSP进行混合：积极混合使用的医师115名（37.0%），经常混合使用的医师148名（47.6%），二者达84.6%。从不混合使用或认为不应该进行混合者（48名）仅占15.4%。回答为混合使用者中，普通医院与大学附属医院及私人开业的医生之间无统计学差异。 问卷调查结果 2

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