【DOC】异常心电图的诊断与处置-住院医师培训 - 医学资源下载
资源作者：ycxianghaiyan
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上传日期：2013-03-21 11:02:32

【doc】异常心电图的诊断与处置 异常心电图的诊断与处置 主讲人 王辑信???? 培训对象 全院住院医师 心电图基本知识 ????????? 心电图记录纸速度一般都是25mm/s ????????? 每mm相当于0.04s，所以每1小格宽度代表0.04s ????????? 其竖线代表电压，1mm代表0.1mV。 心脏电活动与各波的对应关系 正常心电图各波的形成及正常值 P 波 代表左右心房激动,前部右房,后部左房。 ??形态?? Ⅱ导联较大、清晰、正向；avR负向，V3~V6正向? ? 时间??? 正常成人肢导0.06~0.11S??????????????? ?????????? 成人>0.11S为异常 ?????????? 儿童>0.10S为异常 ?????????? 婴儿>0.09S为异常 P-R间期 ??为心房开始除极至心室开始除极的时间,一般为房室传导时间。 ??正常值：0.12-0.20s。当起博点不在窦房结而在房室交界区,或激动沿旁道下传(预激综合征)时, P-R间期缩短。当房室间传导障碍(房室传导阻滞)时, P-R间期延长 QRS波 代表全部心室肌除极的电位变化。 ??形态?? Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波向上； aVR导联主波向下；Ⅲ、aVF导联可出现正常Q波；V1、V2多呈rS型，极少有q波存在 ????? 时间??? 正常成人0.06-0.10S，一般0.5mv, 6个胸导>0.8mv。 S-T段 QRS波群终点至T波起点，代表心室缓慢复极 ????? 时限?? 0.05~0.15S ????? 电压?? V1、 V2上抬不超过0.3mv ???????? V5上抬不超过0.5mv ???????? V4~V6很少高于0.1mv ???????? 任何导联中下降不应>0.05mv T?波 两侧心室复极过程的电位变化 ??形态?Ⅰ、Ⅱ、 V4 ~V6导联几乎直立 ???????? aVR导联倒置 ???????? Ⅲ、 aVL、 aVF、 V1 ~V3导联可直立、双向或倒置??? ???????? V1 ~V3 方向一致！若V3倒置，则V1 、V2也应倒置 ????? 振幅?? 除Ⅲ、 aVL、 aVF、 V1 ~V3导联外, 其他导联振幅 ????????? 不应低于同导联R波的1/10。胸导联有时可达?????? ????????? 1.2~1.5mv（尤其见于体形偏瘦者） QT间期 ????? QRS波群的起点至T波的终点的间距 ????? 代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 ????? 正常成人0.32~0.44S?心律越快，QT间期越短；反之则越长???? 相关概念 窦性P波： P波II导联直立,avR导联倒置 ?房性P′波：起源于心房 ?逆行P′ 波： P波II导联倒置, avR导联直立 ?窄型QRS波群： QRS48h 并且难以自动转复到窦律。 ??永久性房颤(Permanent Af)：指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。 房颤对机体的危害 ??心室率过快???? 舒张期缩短???? 心室充盈不足???? 心排血量下降???? 心绞痛和心力衰竭 ???慢性房颤??? 附壁血栓???? 体循环栓塞的危险，尤以脑卒中最为多见 ???节律不整齐???? 心悸、心慌等 房颤的治疗 v????? 控制心室率 v????? 转复并维持窦性心律 v????? 预防栓塞事件的发生，尤其是脑卒中 –?对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关 –?而对于反复发作的阵发性房颤，心律控制与抗血栓栓塞都是适宜的，一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持 心室率控制的目标 ??静息时心室率60~80次/分 ??运动时90~115次/分 控制心室率的评价 优点 ???能显著减轻症状，部分病人可以消除症状 ?? 与转复为窦性节律相比较容易达到 ???很少引起室性失常 转复并维持窦性心律 v 药物复律 v?电击复律 v?窦性心律的维持 v?一般而言，房颤持续时间在48小时以内的患者，多采用药物复律，此时成功率较大。而48小时以上者则电复律成功率增加 药物复律 ?Ⅰc类：代表药为普罗帕酮（心律平）每次1~2mg／kg，10分钟静注完毕。或首剂150~300mg口服，以后150mg，每日3次口服 ? Ⅲ类： 代表药为胺碘酮（可达龙）。用法：每次5~10mg／kg，10~15分钟静注完毕。或者0.2g，每日3~4次，共用7~10天，如未转复即停药；转复之后，改为维持量；用法：0.2g，每日1~2次 电击复律 ??适应症：一般而言，所有伴快速心室率，并有血流动力学紊乱的房颤，以及药物复律失败的房颤均可急诊电复律，而不管是否做好了抗凝准备 ??禁忌症：心脏明显扩大、心室率慢、心衰合并房颤而心衰未控制者、洋地黄中毒引起的房颤、风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤且病程大于1年者 同步电复律注意事项 ??通常心律≤150次/分时不需紧急使用电复律 ??每次电复律前按下“同步”按钮 ??若复律诱发VF，应随时准备电除颤及CPR ??同步电复律必须在监护状态下进行 ??操作前应镇静，镇痛 ??能量：心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是 120 至 200 J ，心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗一般采用 50 J 至 100 J 的首剂量即可。如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。 ? Clear 原则 预防栓塞 一旦房颤持续48小时即应给予抗凝治疗，常用的药物 ??阿司匹林 ??华法林 室性早搏 u 提前出现的QRS-T波群，其前无相关的P波 u?提前的QRS-T形态畸形宽大，QRS时限多在0.12秒以上 u?T波方向与QRS波群主波方向相反 u?早搏后往往有一个完全性代偿间歇 单源室早、二联律 单源室早、三联律 单源室早、四联律 多源、成对室早 室早的临床评价 提示功能性室早的线索 ?? 无器质性疾病 ?? 无症状 ?? 类似左束支传导阻滞的图形 ???额面QRS波电轴为+90° ???下壁导联R波巨大 ???继发性ST-T改变 室早的临床评价 提示器质性室早的线索 ??运动时明显增多 ??多源性、多型性或成对的室早 ? QRS波明显增宽（大于0.16S）、振幅低（小于或等10mm）、有明显顿挫或切迹 ??ST段呈水平型 ? T波尖锐、对称或方向与QRS主波方向相同 ? 并行心律型室早 ??伴有其他心电图异常，如心肌缺血、心室肥大、房室或束支传导阻滞及其他严重心律失常 室早的临床评价 提示恶性室早的线索 ???处于疾病的急性期，急性心肌梗死、急性心肌炎 ???既往有心源性猝死的病史 ???心室功能极差，射血分数小于30% ???成对、成串或连发 ???伴有心绞痛、心衰、晕厥、黑朦等临床情况 室早的治疗原则 ???强调病因治疗 ???无器质性心脏病、无症状或症状不明显的室早不需抗心律失常治疗 ???无器质性心脏病、有明显症状的室早可给予镇静剂或?受体阻滞剂 ???有器质性心脏病但心功能良好者或仅轻度心衰者不需抗心律失常治疗 ???有器质性心脏病伴较重心衰的室早需抗心律失常治疗 ? 复杂性室早如发生在心肌电不稳定状态时需紧急治疗，否则易导致室速或室颤 室性心动过速 分类 ????? 持续性室速和非持续性室速 ????? 单形性室速、多形性室速、双向性室速、双重性室速及尖端扭转型室速 ????? 病理性室速和特发性室速 ????? 折返性室速、触发性室速及自律性室速 短阵（非持续性）室速 短阵多源室速 持续性室速 尖端扭转型室速 室速的治疗原则 ????? 终止发作，防止猝死 ????? 去除诱因，治疗原发病 关于终止发作 ????????? 如果试用一种药物无效，尽快使用电复律 ????????? 反复试用多种药物有以下缺点： —药物的治疗作用并不一定协同 —不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 —室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 胺碘酮 ????????? 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 ????????? 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 ????????? 可以减少心衰病人的死亡率 胺碘酮 ????????? 抗心律失常作用 –???? 减慢窦性心律 –???? 延长心肌动作电位时程和有效不应期 –???? 减慢心房、房室结合房室旁路的传导 ????????? 抗心肌缺血作用 –???? 降低外周阻力并且减慢心律，从而降低心肌耗氧量 –???? 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 –???? 口服负性肌力作用轻或无 –???? 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 胺碘酮 静脉副作用 ????????? ?局部：静脉炎 ????????? ?全身反应： –???? 脸红、多汗、恶心、血压下降 –???? 轻、中度的心动过缓 –???? 一过性转氨酶升高 –???? 心律失常加剧 胺碘酮 ????????? 用法：胺碘酮5mg／kg稀释后于5~10分钟静注完毕，必要时，15~20分钟后可重复半量，半小时内总量不超过10mg／kg。有效后以50mg／h的速度持续静滴24小时 硫酸镁 ????? 适用于低镁血症及抗心律失常药物起的尖端扭转型室速 ????? 用法：硫酸镁1-2g稀释，5-6分钟内静脉注射，随后0.5~1g/h静脉维持。注意其低血压副作用 电复律 ????????? ＶＴ发作时如果出现血流动力学障碍，应立即采用同步电复律 ????????? 电击无效应注意有无缺氧、电解质酸碱平衡紊乱等因素存在 ????????? 如果ＶＴ频率较快，呈现心室扑动型ＶＴ，放电可能会落在心室易损期，此时可采用低电能如100Ｊ非同步电除颤 ????????? 对尚未丧失意识而有明显症状的体征的ＶＴ，应迅速给予作用快速的全身麻醉剂，然后进行电击 快速性心律失常症状：心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 处理原则： 对病情的评价： ????病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致 ????若病人血流动力学情况不稳定：快速心律是症状和体征的原因，一般心律超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 ????????? 恶性室性心律失常即致命性心律失常 ????????? ?频率在230 次/分以上的单形性室性心动过速 ????????? ?心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势 ????????? ?室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰 ????????? ?多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ????????? ?特发性心室扑动或/和心室颤动 缓慢性心律失常 症状 ????????? 黑朦、头晕、头昏 ????????? 记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 ????????? 阿-斯综合征 严重窦性心动过缓 HR

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