2018年中国急性缺血性脑卒中指南解读
2018-12-08 08:00
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来源：爱爱医
作者：孙士礼
责任编辑：点滴管
[导读] 近期，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南[1]进行了更新，制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]并已在中华神经科杂志上发表。新版指南将为我国急性缺血性脑血管病的临床诊治提供最新的技术规范，为临床决策提供重要的参考依据。
近期，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南[1]进行了更新，制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]并已在中华神经科杂志上发表。新版指南将为我国急性缺血性脑血管病的临床诊治提供最新的技术规范，为临床决策提供重要的参考依据。
新版指南突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓，影像学评估等方面的进展。展现了急性缺血性脑卒中的最新诊断规范，是指导临床工作的纲领性文件。院前处理一直是全科医生的重点工作。新版指南对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”、“类卒中”、“发病时间未明”或“超过静脉溶栓时间窗”等问题的处理；对3小时内以及3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌证及相对禁忌证进行了调整。重新修改新调整后的新版指南，内容丰富，与时俱进，贴近临床，操作性较强，对于临床工作具有十分重要的指导意义。限于篇幅，本篇从静脉溶栓、血管内取栓及抗凝治疗等方面对新版指南更新给予重点解读。
一、静脉溶栓
静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。
（一）对于静脉溶栓，新版指南有如下推荐意见：
1.对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA 0.8 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
与 2014指南版相比，新版指南相对禁忌证中删除了年龄>80 岁内容，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群；调整修改了有糖尿病和缺血性卒中病史的推荐意见；将原来使用抗凝药物不考虑 INR 水平，改为INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s；保留严重卒中（NIHSS评分＞25分）原内容。内容更严谨，更符合指导临床安全用药原则。
（二）对于静脉溶栓，新版指南推荐意见还有如下新增内容：
1.小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（Ⅱ级推荐，A 级证据）。
对于微出血应用阿替普酶静脉溶栓体现个体化原则。微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）；对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（＞10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（三级推荐，B级证据）。
2.对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗; 如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
3.静脉推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
4.静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A 级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在 DNT60 min 的时间内，尽可能缩短时间。
5.静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B 级证据）。
临床上患者病情多样，个体差异大，指南不可能纳入所有的情况，原则上只要患者没有禁忌证，都有接受静脉溶栓治疗的机会，在这种情况下，就更体现个体化治疗的理念。对类卒中（stroke mimic）的推荐意见就体现了从临床实际出发，个体化处理的原则。类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗。
二、血管内取栓
1.血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗的重要进展，要严格掌握血管内机械取栓治疗的适应症。推荐遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则。血管内取栓治疗推荐级别提升为（IA）。临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。与静脉溶栓相同，血管内取栓新版指南对发病后不同时间窗内[发病6h内（Ⅰ级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（Ⅰ级推荐，A级证据）、距最后正常时间16-24h（II级推荐，B级证据）]的患者分别作出了推荐意见。经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗。
3.对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
三、抗凝治疗
1.对于轻型卒中的患者，是社区医生处理的重点。新版指南推荐在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险。（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.对于抗凝治疗，新版指南推荐对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III级推荐，C级证据）。
3.有糖尿病和缺血性卒中病史，用华法林抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s。
总之，新版指南内容丰富，与时俱进，吸收了2014年以来循证医学国内外最新成果，是临床医生不可多得的好教材。同时，也应看到，新版指南也有其局限性，只是对某一时期循证医学证据和当时专家共识的总结，还有很多临床问题不能在指南中找到答案，对于急性缺血性脑卒中的诊治，还有很多方面需要进一步研究。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中指南2014.中华神经科杂志，2015,48(4):246-257
[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中指南2018.中华神经科杂志，2018,51(9):666-682
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